课件：卒中相关性肺炎的诊治.ppt

《专家共识》推荐 5．卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择 实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗； 6．不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生； 7．广谱青霉素-β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。 参考资料 《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 》 卒中相关性肺炎的诊治 脑卒中的概念 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 卒中后肺炎的现状 卒中后肺炎的发生率为7％ ～22％，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加 。 2003年德国科降Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识。 卒中相关性肺炎的定义 卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的牢巾患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义 的肺问质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。 卒中相关性肺炎的诊断 临床诊断： 卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变； 同时合并2个以上临床感染症状： 发热≥38℃； 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛； 肺实变体征，和(或)湿罗音； 外周血白细胞≥10 X 10^9／L或≤4×10^9 ／L，伴或不伴核左移。 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等 。 卒中相关性肺炎的诊断 病原学诊断 临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养； 3种标本分别采用10^6 、10^4 、10^3 CFU／ml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。 卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素 。 其他危险素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。 其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37％～78％。 卒中相关性肺炎的预防 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等； 为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间； 如肠道可以耐受尽早肠内营养； 需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。 其他的方法还有减少使用H 受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。 强调以下四个方面 1.喂养的管理 喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。 X线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置有一定的意义； 如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X线检查核实喂养管位置。 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生 。 1.喂养的管理 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。 几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高 30～45度可以显著降低吸入的发生； 抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。 因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高30度。 定期监测胃内容物残留量预防吸入性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。 2.吞咽功能管理 陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P0.01)。 Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P0.01)。 急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。 3.消化道净化 选择性消化道净化(selected decontamination of the digestive tract，SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免