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肾实质性高血压诊断及处理 高血压特点与诊断 肾实质性高血压由肾实质疾病引起，故必然有肾实质 疾病表现。例如：①肾实质疾病中最常见的各种肾小球肾炎， 患者常出现水肿、血尿、蛋白尿及肾功能损害等异常。②慢 性肾盂肾炎，女性多见，常有尿路感染史，可出现尿急、尿 频和尿痛等症状。③多嚢。肾常有家族史，肾区扪及肿大肾 脏，超声检查可明确诊断。因此，对有上述特点而肾实质疾 病不详的患者，应想到肾实质性高血压并进行相应检查，以 明确诊断。 原发病的处理 早期发现和治疗肾实质性高血压，可以预防或延缓慢性 肾脏病的不良预后。确定慢性肾脏病基于肾损害的证据和肾 小球滤过率(GFR)，与病因无关。确诊慢性肾脏疾病后，应 依照K/DOQI慢性肾脏病的分期标准，根据肾功能的水平， 而不是根据病因对患者的肾脏病进行分期。在慢性肾脏疾病 或其分期定义中不包括高血压。然而，高血压是慢性肾脏疾 病的常见病因及结果，同时有慢性肾脏疾病及高血压的病人 更容易发生肾功能丧失及心血管疾病。在无慢性肾脏疾病的 老年人中高血压也常见，它与老年人随年龄增加而加速性的 GFR下降及更明显的肾脏病理异常是相联系的。应仔细检查高血压患者，特别是同时存在GFR下降的个体是否有慢性肾 脏疾病。 2001年起美国肾脏病协会陆续颁布了 一系列K / DOQI慢 性肾脏病处理指南，其中指出无论何种慢性肾脏病，患者均 处于心血管疾病的高危险中，危险因素包括传统危险因素和 慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素。所有的慢性肾脏病 患者都应被列为心血管疾病的高危人群，无论他们是否有传 统的心血管疾病危险因素，都应接受心血管疾病危险因素的 评估，应根据病人个体化的慢性肾脏病相关的心血管疾病危 险因素，制定个体化的治疗方案。在慢性肾脏疾病早期阶段， 进行心血管疾病危险因素干预治疗可以有效地减缓肾脏疾 病的慢性进已经证实有效的治疗措施包括：糖尿病患者 病的慢性进 已经证实有效的治疗措施包括：糖尿病患者 严格的血糖控制，严格的血压控制，血管紧张素转化酶抑制 剂（A-CEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的应用，蛋白质 摄入量的限制。 虽然肾性高血压是因为肾脏疾病所致，但血压升高反过 来又会对肾脏产生不良影响。因此，积极有效地控制肾脏病 患者的高血压是十分重要的。 高血压的处理 肾性高血压治疗原则对于慢性肾病患者原则上必须 有效降低血压，如果不能将血压降迗目标值，就不能有效保 护靶器官。降低血压应包括非药物治疗（即治疗性生活方式 改变）和药物治疗，同时应给予其他控制心血管危险因素的 药物，如他汀、抗血小板等药物。 慢性肾脏疾病患者选用降压药物时应依据患者不同的 情况，个体化选择降压药物；应选择具有心血管保护作用的 降压药，如ACEI和ARB等，因为这些药物还可以有效地减 少尿蛋白：对绝大多数的慢性肾脏疾病患者应选用利尿剂； 慢性肾脏疾病常常需要联合用药来达到降压目标，为了提高 患者的依从性，降压药应尽量简化，尽量使用1次/日长效 制剂：尽量避免联合用药时药物之间的不良反应。 虽然积极控制血压十分重要，但也不能因此认为把血压 降得越低越好。这样既能保证肾脏血流量，维护肾小球滤过 率，又不至于因过高的血压加速肾小动脉、肾小球毛细血管 硬化。 肾性高血压目标血压值lg者，血压2⑻mg/g，无论有 无高血压，都应当应用ACEI或ARB。 不同降压药在肾实质性高血压的作用①ACEI: ACEI对 肾脏特有的保护作用，目前被公认为是保护肾脏最有效的药 物。对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病，ACEI能延缓 肾损害的进展。通过阻断ACEI、增加缓激肽的作用，ACEI 可选择性扩张出球小动脉，纠正肾小球内跨膜高压、高灌注、 高滤过，从而降低肾血管阻力，使有效肾血流量增加。它还 具有抗增生、肥大及致纤维化作用，改善胰岛素抵抗，改善 凝血纤溶状态，延缓动脉粥样硬化的进程。此外，ACEI还可 以改善血脂、血糖代谢，防止血脂、血糖等代谢紊乱引起的 肾损害，并具有多器官保护作用，现已成为治疗’肾性高血 压的首选药物。但ACEI药理选择性较差，对缓激肽、脑啡 肽、P物质、神经降压素等均有不同影响。另一方面，体内 催化血管紧张素I转化为血管紧张素II过程除血管紧张素 转化酶外，尚有糜蛋白酶、组织蛋白酶参与。结果导致一方 面通过对激肽系统的影响而产生不良反应；另一方面，长期 应用ACEI可能导致反馈性激活血管紧张素II产生的旁路途 径而致肾素一血管紧张素系统抑制不完全。ACEI应用过程中 部分肾脏病例可出现肾小球滤过率下降，某些病人血钾升 高。②血管紧张素II受体拮抗剂(ARB): ARB具有高选择性 的阻断AT，受体和增加AT2受体作用，同样可迗到与ACEI 相似的降压、降蛋白尿及保护肾功能的目的。ARB对收缩压 和舒张压均有作用