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脊髓电刺激疗法发展及展望 脊髓电刺激疗法(SCS)是将电极植入脊柱椎管内硬膜外 腔，经造影证实其确切位置后，在神经通路上制造电场以产 生感觉异常区域，以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方 法。现在认为，SCS的镇痛机制主要有以下几个方面：①刺 激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突； ②脊髓后索的逆行性冲动激活了脊髓后角的闸门控制系统， 使疼痛冲动不能上传；③刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、 皮层产生干扰作用；④高级中枢下行抑制通路的激活；⑤内 源性镇痛物质的参与。 SCS的适应证 SCS的主要适应证包括：其他方法治疗无效的、不能或 不宜手术治疗的腰背痛；颈椎手术失败者；四肢神经痛综合 征；双侧脊神经根疼痛综合征；不能立即手术之顽固性心绞 痛；肢体缺血性疾病等。 SCS对继发于动脉粥样硬化、血管痉挛或血管炎又不能 手术的缺血性疼痛可能有效。在欧洲，SCS被用于治疗不能 立即手术的顽固性心绞痛。 急性疼痛 由于急性疼痛可以用药物、手术、经皮电神经刺激(TENS) 等方法控制，因此很少需要SCS治疗。但日本有人在全身麻 醉手术中和术后以SCS止痛，效果很好。他们采用经皮穿刺 导管电极，频率12?50Hz、波宽1毫秒、电流强度2?8V， 持续刺激到术后17小时。结果术后第1天21%的患者不需 用镇痛药物，其余患者的镇痛药用量明显减少。术中应用SCS 的另一个好处是能轻度降低血压和减慢心率。 慢性疼痛 腰背痛这是SCS治疗最多的病症，其中又以腰椎手术 失败综合征（FBSS，主要是腰椎间盘突出症术后疼痛）为主。 Lazorthes等（1995）的调查显示，腰背痛占SCS治疗的疼痛 性疾病的45°/。。SCS对慢性难治性腰背痛的早期效果令人鼓 舞，但长期效果还不够理想。在早期疗效方面，1994年美国 约翰霍普金斯大学的一项研究很有代表性。他们采用前瞻性 随机对照的方法，将曾手术失败的慢性腰痛病人（FBSS）分为 SCS治疗组与再手术组，观察期半年，如效果差则互换治疗 方法。结果SCS组需要改行手术的人数大大少于再手术组需 改行SCS治疗的人数，说明SCS的短期疗效优于手术。LeDoux 报告SCS治疗腰痛1个月后有效率（疼痛减轻50%以 上）＞90°/。，1年后降低至76°%。Hieu等对77例曾经手术治 疗无效的顽固性腰痛患者予以SCS治疗，。平均随访42个月 后，疗效好占63. 6%, 一般占22°/。、差和失败占14. 4°/oo Devulder等对69例FBSS患者进行了平均13年的随访，26 人（37. 7°/。）因治疗无效、电极破损等原因而停止SCS治疗; 43人（62. 3°/。）继续使用SCS治疗，且效果良好，其中11人 恢复了工作。综合各种报道，一般认为长期治疗（2?20年） 的有效率为50%?70°%。此外，SCS能降低FBSS的综合治 疗费用。美国神经外科协会（AANS）的调查表明，在相似疗效 的情况下，手术+其他常规治疗方法治疗5年的平均费用为 38029美元，而SCS治疗5年的平均费用仅为28665美元。 其他疼痛许多研究表明，SCS对疱疹后神经痛、幻痛、 周围神经损伤、三叉神经痛、癌痛、血栓性脉管炎、脊髓损 伤、反射性交感性营养不良等痛症均有不同程度的镇痛效 果。SCS是治疗四肢神经性疼痛综合征的最佳选择。效果最 好的病种是癌痛和灼性神经痛；其次是糖尿病神经病变的疼 痛，双导联刺激疗法已成功应用于糖尿病性神经病变的治 疗；进行性交感介导疼痛综合征亦对SCS反应良好。效果较 差的是疱疹后神经痛、血栓性脉管炎和肋间神经痛综合征 （需要指出的是，SCS很少用于癌性疼痛和急性疼痛）。幻痛 和慢性脊髓损伤性疼痛的疗效最差；随着双导联刺激治疗的 发展，实施轴突刺激有助于双侧神经根和机械性背痛综合征 病人的治疗。假肢痛和残肢痛治疗效果有限。 顽固性心绞痛 1987年Murphy和Giles首先报道使用脊髓电刺激方法 对已经接受最大耐受剂量药物治疗无效，同时经心脏科医生 确定为不适合血管形成术治疗的10例严重顽固性心绞痛患 者进行治疗的临床体会。他们的结论为，SCS方法对所有10 例患者均产生良好疗效，具体表现为心绞痛发作频率及其严 重程度的降低。同时他们也提出SCS对心绞痛产生影响的确 切机制仍然不十分清楚。如今，SCS治疗顽固性心绞痛方法 已被欧美医生广泛采用，其确切疗效已得到充分证实及广泛 认同。治疗能否成功的第一关键步骤无疑在于仔细的患者筛 选。一般比较公认的筛选原则为：①血管造影证实，明显的 冠状动脉疾病并不适合行血管成形治疗，如冠状动脉搭桥术 或经皮腔内冠状动脉血管成形术；②心绞痛为NYNA分级III 或IV级：③通过症状限制的二阶梯运动试验或其他方法证实 的可逆性缺血；④接受最大可耐受剂量的抗心绞痛药