课件：血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五版).ppt

治疗-经验治疗诊断驱动治疗 目前可选择药物包括： 伊曲康唑 伏立康唑（针剂/片剂） 卡泊芬净 脂质体两性霉素B 两性霉素B 米卡芬净 对于接受覆盖曲霉菌广谱抗真菌药物预防治疗的患者，IFD经验治疗药物选择仍不明确，一般推荐换用其他类型抗真菌药物，如棘白菌素类（卡泊芬净）或脂质体两性霉素B。 * * 经验治疗 治疗-经验治疗诊断驱动治疗 诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒缺发热，合并IFD临床影像学标志（肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变）和微生物学标志（如GM/G试验阳性），且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。 诊断驱动治疗的优势在于避免单纯依据发热而进行的经验性抗真菌治疗的过度应用，并且根据IFD相关敏感标志，尽早开展抗真菌治疗以保证疗效。 * * 诊断驱动治疗 治疗-经验治疗诊断驱动治疗 与经验治疗比较，诊断驱动治疗尤其适用于IFD低危患者（如粒缺持续时间＜７d），显著降低临床抗真菌治疗使用率，且未明显增加临床诊断和确诊IFD发生率，对总体生存率无显著影响。 诊断驱动治疗的药物选择原则可参考经验治疗，选择药物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素Ｂ 及其脂质体。 * * 诊断驱动治疗 治疗-经验治疗诊断驱动治疗 经验治疗和诊断驱动治疗疗程根据IFD证据而定，至少应用至体温降至正常、临床状况稳定， 而诊断驱动治疗的疗程依据应包括IFD相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。 * * 经验治疗和诊断驱动治疗的疗程 治疗-目标治疗 念珠菌血症 非粒缺患者： 氟康唑、卡泊芬净（和米卡芬净均为推荐治疗药物；两性霉素Ｂ和伏立康唑、伊曲康唑可作备选药物； 对于病情严重或曾用唑类抗真菌药物预防治疗的患者，首选棘白菌素类药物。 * * 治疗-目标治疗 念珠菌血症 粒缺伴念珠菌病的患者： 棘白菌素类和脂质体两性霉素B可作为首选用药。 若未曾用唑类抗真菌预防治疗，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑可作初始治疗药物。 光滑念珠菌：首选棘白菌素，其次脂质体两性霉素Ｂ。 近平滑念珠菌：首选氟康唑和脂质体两性霉素B。 克柔念珠菌，可选择药物为棘白菌素类、脂质体两性霉素Ｂ、伏立康唑。 * * 治疗-目标治疗 念珠菌血症 念珠菌血症患者应考虑拔除中心静脉置管，若保留静脉导管，推荐棘白菌素类和脂质体两性霉素Ｂ治疗。 念珠菌血症患者抗真菌治疗应持续至临床症状和体征恢复且确认血培养转阴性后2周以上。 * * 治疗-目标治疗 播散性念珠菌病 临床情况稳定、非粒缺患者：氟康唑或伊曲康唑静脉注射。 伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者：推荐棘白菌素类、两性霉素B及其脂质体、伏立康唑等。 播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治疗疗程至少应持续至血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收，常需数月时间。 慢性播散性念珠菌病持续接受抗真菌治疗条件下，可根据原发疾病治疗需要进行后续化疗或HSCT治疗。 * * 治疗-目标治疗 中枢神经系统念珠菌病 推荐脂质体两性霉素B和伏立康唑治疗。 临床症状稳定、既往未进行三唑类药物预防、粒缺恢复且体外药敏试验证实敏感，可推荐氟康唑治疗。 中枢神经系统念珠菌病治疗应持续至临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少4周。 * * 治疗-目标治疗 侵袭性曲霉菌病（IA） IA治疗药物选择 一线治疗推荐：伏立康唑。 备选药物：脂质体两性霉素、卡泊芬净、米卡芬净和伊曲康唑。 目标治疗疗程推荐为6-12周，根据IA临床严重程度、相关症状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善情况决定。 * * 治疗-目标治疗 侵袭性曲霉菌病（IA） 联合治疗 对于单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药真菌感染的高危病例，为扩大抗真菌谱覆盖范围并增强疗效，可采用两种药物进行联合治疗。 临床试验提示对于高危IA患者（如长时间粒缺的血液恶性疾病化疗或接受HSCT的患者），作用机制不同的抗真菌药物联合可能更有效，如：伏立康唑或脂质体两性霉素+棘白菌素。 * * 治疗-抗真菌药物调整 当患者因初始抗真菌治疗药物毒性无法耐受或初始抗真菌治疗无效时，应考虑抗真菌药物调整。 当确定病原体对一线抗真菌药物天然耐药（如土曲霉对两性霉素耐药），应根据病原体选择敏感抗真菌药物替代。 如出现药物治疗无法达到有效治疗浓度、患者因脏器功能不全或药物毒性而无法耐受，一般可根据药物毒副作用特点选择其他抗真菌药物替代。 * * 治疗-抗真菌药物调整 判断抗真菌治疗无效而进行抗真菌药物调整时需谨慎。 当患者临床情况稳定，一线抗真菌治疗应足剂量治疗14d后评估。 治疗后1周或中性粒细胞恢复时，肺部影像学病灶体积变化不应作为抗真菌治疗疗效评价的