课件：免疫抑制剂的药理与临床应用.ppt

严格掌握适应证, 合理用药 从整体情况出发, 力求避免副作用 强调个体化治疗 联合多点用药, 综合治疗 应用免疫抑制剂的原则 * 主要副作用有：①可逆性骨髓抑制，白细胞减少多出现在用药后7～14天，至第3周左右多可恢复。②恶心、呕吐及胃肠道不适等消化道反应，此为CTX冲击治疗近期的主要不良反应，常于用药3～4小时内出现，持续12小时左右，可予止呕等对症处理。③中毒性肝炎，可逆性转氨酶升高。故CTX用药期间，一般要求每周查血象2次，每两周查肝功能转氨酶一次。④性腺抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精，尤其是对儿童患者的作用较为明显。但不少学者在用药观察和复习文献后提出CTX性腺抑制与剂量、疗程正相关。在常规用法、常规剂量（累积量≤150mg/kg）下使用CTX是安全的，很少出现不可逆的性腺抑制，不必过分担心。⑤出血性膀胱炎，CTX的代谢产物丙烯醛可刺激膀胱粘膜引起出血性膀胱炎。⑥CTX的远期副作用主要是癌肿发生率升高，其中以膀胱癌多见，此也与剂量正相关。 * MPA是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性的IMPDH抑制剂。在经典合成途径中起重要作用，可导致细胞内GMP和GTP的缺乏，抑制 DNA合成。 淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠“经典合成途径”， 细胞将停留在S期而不再增殖，非淋巴细胞的嘌呤代谢可通过“补救途径”进行，因此 骁悉(CellCept)?不会引起骨髓抑制、肝、肾毒性。 * MMF用法：1.0～2.0g/d，分两次空腹服用。关于治疗疗程，目前国内对狼疮性肾炎及系统性小血管炎的看法已趋于一致，认为上述起始剂量应服用半年，然后再逐渐减量至维持量，维持量应为0.75~1.0g/d，至少需服用2年或更长时间。但是，对原发性肾病综合征的疗程看法似乎还未完全统一。MMF不应在较大剂量时突然停药，否则患者病情将反跳。为保证良好疗效，如果无激素禁忌证，MMF均应与激素联合治疗，包括疾病诱导缓解治疗及缓解后维持治疗。 * 毒副作用：MMF的不良反应主要在胃肠紊乱，骨髓抑制及感染率增加等方面。①胃肠道紊乱：这是MMF常见的并发症，包括呕吐、腹痛及腹泻。另外还可发生结肠炎、口腔溃疡、十二指肠微绒毛凋亡，肝损害等。②骨髓抑制：可出现较为严重的骨髓毒性，白细胞减少、贫血以及IgG下降，严重者可发生三系降低，甚至发生再障。此类不良反应在儿童中发病率较高，可达20%。③感染：在临床应用中，可出现与MMF相关的机会感染，如巨细胞病毒感染；也可见于机会细菌和真菌感染；丙肝和结核复发；乳头状病毒、多瘤病毒感染等。④其他少见的毒副反应：有药物热、胰腺炎、高胆红素血症、肾损害、以及肿瘤发生率提高。 * 是近年开发的一种新型免疫抑制剂。它可通过抑制嘧啶核苷酸从头合成途径，从而抑制T、B淋巴细胞的增殖，发挥免疫抑制作用。该药已试用于原发性肾病综合症、IgA肾病、狼疮性肾炎等多种肾小球疾病的治疗，疗效尚需要更多的临床研究加以证明。推荐起始剂量为50mg/d，治疗3天后改为20～30mg/d，维持6个月至1年；或0.8～1.0mg/kg口服3天后改为20～30mg/d维持。不良反应有血细胞减少、继发性感染、转氨酶升高和消化道症状等，停药后多可自行缓解。 * CsA的毒副作用：①肾毒性：CsA的急性肾毒性与肾血流量的下降有关，此为可逆的功能性肾损害，并多呈剂量依赖性。另外CsA长期应用可造成肾组织不可逆的损害，即局灶性肾小管萎缩和间质纤维化。用药过程中，如血肌酐持续增高超过原水平的30％则应减量使用（1mg/(kg?d) ）。②10％的患者可出现高血压，且激素抵抗者高血压发生率高于激素依赖型。③病毒感染：CsA可增加病毒感染的发生率，尤其是巨细胞病毒感染。④其他：如肝毒性、多毛、震颤、牙龈增生和高钾血症，均为可逆性。 咪唑立宾(mizoribine) 是另一种嘌呤合成抑制剂，作用机制与MMF相似，但强度比MMF弱。 活性成分5－磷酸咪唑立宾，抑制肌苷酸脱氢酶和鸟苷酸脱氢酶的活性，抑制DNA和RNA的合成，且选择性抑制淋巴细胞合成。 咪唑立宾临床应用 肾移植：MMF出现不良反应如骨髓抑制后的替代药物 狼疮性肾炎的维持治疗 类风关肾损害、IgA肾病：疗效不肯定 来氟米特（LEF） 商品名爱若华, 是美国 FDA于1998年批准的第一个能控制类风湿关节炎骨质破坏的病情改善药。 是一种嘧啶合成的抑制剂, 通过活性代谢产物A771726抑制二氢乳清酸脱氢酶从而发挥作用。 抑制酪酸激酶的活性，抑制NF-?B的激活 调节树突状细胞功能 抗病毒作用：抑制巨细胞病毒、单纯疱疹病毒-1、多瘤病毒、HIV 病毒的增殖 LEF临床应用 肾移植后多瘤病毒感染相关移植肾肾病 风湿性疾病：类风关、类风关合并肾脏损害疗效