课件：病案书写.ppt

病案书写 一、病案的重要性： 1、从病案中可以直观的看出病人的起病、发生、发展的整个过程、预后以及治疗经过与转归等，是病情客观系统的科学记载；是我们医护人员进行诊断，选择合理治疗方案与护理的科学依据；直观看出这个医院、这个科室、这些医师的医疗质量与水平。 2、病案是提供教学的重要教材。 3、医疗、教学、科研是医院的三大重要任务，良好病案素材做基础，配合先进实验室设备，才能出好成果，它将促进医学科学的发展。 4、病案为法律诉讼工作提供客观重要的举证依据与资料。 二、病案书写中的常见出入与错误： （一）首页及一般项目：要求每格必填 1、常见的漏写现象：抢救次数、成功次数、示教病例、随访期限。 2、药物过敏必须用红笔。 3、病历中的出院诊断与首页不符合。 4、首页中科主任、主任、副主任医师、主治、住院医师、实习医师都要填。 （二）主诉 1、部位、时间与性质要写具体 不能用医学术语，允许写病名但只限于癌肿患者，且必须加引号。 2、允许有2个主诉 3、简单扼要不能超过21个字（包括标点符号） 4、最好要与第一诊断符合 （三）现病史 1、 现病史是主诉的具体化： 例如：急腹症必须考虑到是内科或者外科疾病，因此必须详细描述疼痛时间、部位、疼痛性质、伴随症状等，实际上就是鉴别诊断的内容。阳性是的阴性。 又如：发热待诊，