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撤机与人工气道的拔除 人工气道拔除的指征 具备撤机的指征 通过自主呼吸试验（SBT） 痰液量少，稀薄 良好的气道保护能力 咳嗽反射 气囊漏气试验阴性（CLT） 咳嗽反射能力判断方法 主观判断 咳嗽能力3-5级 咳嗽峰流速 咳嗽峰流速＞60 l/min 卡片法 White card test (1-2cm away from ETT) Positive = moisture on card after cough 气囊漏气实验 评估上气道阻塞情况 CLT阴性 漏气量大于110ml 或大于12% 结果有一定的临床指导意义 人工气道拔除的指征 具备撤机的指征 通过自主呼吸试验（SBT） 痰液量少，稀薄 良好的气道保护能力 咳嗽反射 气囊漏气试验阴性（CLT） 意外脱管的处理 气管插管患者 气管切开患者 气管插管 判断脱出距离以6-8cm为界 QA 潮阳机械通气学院 人工气道的拔除 意外脱管 入院 出院 有创机械通气 评估撤机的可能性 自主呼吸试验 拔除人工气道 再插管 撤机 0 no cough 1 audible air in ETT, no cough 2 weakly audible cough 3 clear cough 4 stronger cough 5 multiple strong coughs RESPIRATORY CARE ? JANUARY 2007 VOL 52 NO 1 Chest 2001;120;1262-1270 人工气道拔除前准备 向患者充分解释，取得配合 床边备气管插管用物和抢救药品 必要时备地塞米松或甲强龙 根据患者需要准备氧疗装置 鼻导管 文丘里或储氧面罩 无创通气 作用：减轻气道水肿 抗炎 高危因素： CLT阳性 气道损伤 拔管失败史 长期气管插管 气管插管拔除的步骤（一） 半小时前停胃肠营养 4小时前给予地塞米松或甲强龙静推 清除气囊上滞留物 吸入纯氧5min,增加体内氧储备 给予患者半坐卧位,胸前铺垫巾 Critical Care 2009, 13 :R49 这不是常规，是否删除 气管插管拔除的步骤（二） 松开气管插管的固定带 将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气,助 手放气囊，操作者边吸引边将气管内导管拔出 给予患者鼻导管吸氧 给予患者拍背，协助其咳嗽咳痰 让患者发音 根据患者需要选择合适的氧疗装置 是否可以删除 气管切开套管拔除的步骤 停鼻饲半小时 清除气囊上滞留物 消毒气切伤口周围皮肤 吸入纯氧5min,增加体内氧储备 解开固定带，放气囊，将气切套管拔出 用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴 人工气道拔除后的护理 密切监测患者的意识和生命体征 半小时后测血气分析 禁食2小时 进食后观察患者吞咽功能，预防误吸 预防并发症，防止再插管 在床旁保留有创呼吸机至少48小时 24小时 意外脱管定义 又称为非计划性拔管 （unplanned extubation，UE） 未经医务人员同意，患者自行将人工气道拔出； 或其他原因（包括医务人员操作不当）造成人工 气道的脱出。 UE的发生率0.7%-25% Crit Care Nurse. 2004;24: 32-37 意外脱管的判断 直接证据 气管导管直接脱出口腔或气切口 间接证据 导管外露增加 呼吸机持续报警 经皮血氧饱和度下降 气囊充气状态下，患者可发声 2~3cm 6~8cm 意外脱管的紧急处理——气管插管 气管插管脱出 判断脱出距离 部分 完全 ≤6-8cm ＞6-8cm 吸净分泌物 放气囊 回纳 放气囊 拔除气管导管 拔除气管导管 确定位置 密切观察 改用鼻导管或面罩吸氧 密切观察 再次插管 继续其他氧疗 回纳 失败 意外脱管的紧急处理——气切套管 气切套管脱出 判断气切时间 通知医生 ＞7天 ≤7天 窦道形成 窦道未形成 回纳 判断位置 密切监测 拔除气切套管 纱布覆盖切口 吸氧 呼叫麻醉科大夫 准备插管和气切用物 意外脱管的预防（一） 气管插管和气切套管的妥善固定 每班交接气管导管的置入深度和固定情况 适当的保护性约束 呼吸机管路的固定 潮阳机械通气学院