课件：血压控制综述.pptx

缺血性卒中急性期;双击添加标题文字;; CBF 的“自身调节”;指 南 回 顾;2008 ESO 《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南》 ;《2013版AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南》;2015加拿大高血压诊治指南 《加拿大卒中急性期治疗指南2015》;《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》;综上所述，纵观近10年的欧美指南，除准备溶栓的患者，均不推荐在卒中急性期积极降压。即使对于血压极高的患者，也不主张快速、大幅降压。而国内指南基本遵从了欧美指南的原则，只是将起始降压的临界值，从220/120 mmHg调整为200/110 mmHg。;临 床 研 究 回 顾;1.SITS-ISTR 国际卒中溶栓登记资料中的溶栓实施的安全性 回顾性分析了11080例溶栓患者基线血压与预后的关系，终点包括短期症状性颅内出血（SCIH）的发生率、3个月时的病死率和残疾率。结果显示，基线时高血压与不良预后明确相关；随着溶栓前血压的降低，SICH的发生率、3个月时的病死率和残疾率均显著下降。 2.IST-3研究 第三次国际卒中试验—2015年 RCT研究，纳入3035例急性缺血性卒中溶栓的患者，结果显示，在发病24h内使用降压药物，可明显减少早期病死率并改善6个月时的功能预后（OR=0.78，95%CI：0.65~0.93）。 对于接受溶栓治疗的缺血性卒中急性期患者，早期控制血压有充分循证医学证据，这与目前指南的推荐相吻合。;1.INWEST研究—2000年 RCT研究，纳入295例急性缺血性卒中患者，随机分为3组（小剂量，大剂量，安慰剂），结果显示，静点尼莫地平可使患者血压显著降低，且接受大剂量尼莫地平的患者，其21d的神经功能评分与对照组相比显著恶化，此外，尼莫地平组的复合终点事件（各种原因导致的死亡、残疾)较对照组显著恶化； 基于上述研究的结果，不推荐尼莫地平用于脑梗死急性期的治疗，而仅推荐用于蛛网膜下腔出血时脑血管痉挛的预防。但尼莫地平的作用并非单纯降压，也很少单独用于治疗高血压，故不能代表卒中急性期降压治疗的效果。 2.ENSO研究 英国完成的多中心前瞻性随机双盲安慰剂对照研究，纳入4011例急性缺血性 卒中患者，随机分为2组（治疗组在发病48 h内给予硝酸甘油贴剂降压，对 照组给予安慰剂）； 硝酸甘油贴剂早期降压并不能改善90天的功能预后。对ENOS研究进一步进 行亚组分析，与安慰剂组相比，接受了硝酸甘油贴剂治疗的患者血压下降了 9.4/3.3 mmHg，且90天的功能预后获得明显改善。;COSSACS研究： 763例卒中患者（缺血性卒中为主，5%为原发性脑出血）在卒中后的前2周随机选择“继续”或“暂停”使用卒中前降压药物。2周时，尽管“继续”组与“暂停”组的收缩压具有显著差异（13 mmHg），但死亡与依赖的主要终点并无不同； 原有高血压的患者在缺血性卒中急性期继续服用降压药物不能获益，但也并不会导致病情加重或预后不良。 ACCESS 研究 评价坎地沙坦治疗急性缺血性卒中合并高血压患者的疗效和安全性，随访期结束时，坎地沙坦组患者的病死率和血管事件复发率显著低于对照组，安全性指标方面，两组间差异无统计学意义。 ; 1.SCAST研究 随机给予2029名亚急性卒中患者（约85%缺血性卒中，15%出血性卒中）血管紧张素受体阻断剂(ARB)或安慰剂治疗7天； 研究似乎倾向于早期降压不利，但研究纳入了脑出血患者，故不能完全说明早期降压对急性缺血性卒中的影响。对SCAST研究的进一步分析表明，血压大幅降低或增加或无改变的患者，与血压轻度降低的患者比较，早期不良反应显著增加。 2.CATIS研究 采用无混杂的方式对血压进行分析，除非出现血压升高至高血压脑病的阈值或活动性终末器官损伤的情况（高血压会进一步复杂化），否则对照组不允许进行降压治疗，采用强化、达标的降压干预方案，而不只是继续给予卒中发生前的降压药物； 对于中国急性缺血性卒中患者，早期降压似乎不能改善预后或减少住院费用，但也不会导致患者预后不良。;PRoFESS研究—缺血性卒中二级预防有效性试验 一项双盲、安慰剂对照研究，随机选择性给予80mg替米沙坦或安慰剂； 即使对于发病时血压仅轻微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治疗也是安全的，但对病死率、复发率、功能预后等亦无明显的改善作用。 CHIPPS研究 早期降压治疗可使急性卒中患者3个月时的病死率下降，但由于该研究例数较少，且包含了少量脑出血患者，故并不能准确反映缺血性卒中急性期降压治疗的效果。 荟萃分析 由于纳入研究的标准不同、启动降压的时间不同等因素，荟萃分析的结 果也存在差异，仍无法确定卒中急性期降压治疗的获益或风险。;小结 近年来有关卒中急性期降压的临床研究显示，总体上