冠心病稳定性心绞痛教学查房.ppt

昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理 今天 病人常见到不止一个易损斑块 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块 血管重建不能解决所有问题 * 钙拮抗药主要有二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌具有选择性 , 较少影响心脏 , 抗高血压常用硝苯地平、尼群地平、尼卡地平和尼莫地平等。非二氢吡啶类包括维拉帕米等 , 对心脏和血管均有作用。 β阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔 等。一般可口服，静注（高危）。 钙拮抗剂：缺血频发又忌用β阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。 UA 治疗： 3、ACEI： 左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压 4、他汀类药物： UA 治疗： 6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素： 8、PCI或外科手术： UA and NSTEMI 治疗： 心肌梗死 在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞,血流中断，部分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。 心肌梗死 定义 常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下： 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。 心肌梗死 病理： 冠脉闭塞4～6h，受累范围内心肌细胞发生 完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充 血、水肿，伴炎症细胞浸润。 坏死组织1～2周开始吸收，并逐渐纤维化， 6～8周形成瘢痕愈合 MI 病理学分期： 急性期：6小时～7天 愈合期：7～28天 已经愈合期：29天以上 MI 病理生理： 心肌坏死——心排血量降低 心室重构——心衰 心源性休克 心律失常 MI Killip分级： I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭 III级： 有急性肺水肿 IV级： 心源性休克 MI 泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 诱因： MI 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1．交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。 2．饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。 4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。 先兆： 发病前可有乏力、心悸、 心绞痛加剧等表现。 MI 临床表现： 症状： 疼痛：部位、性质、程度、范围、持续时间、 药物缓解、伴随症状 全身症状：发热、心动过速，WBC增高，ESR增快 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀 MI 症状： 心 律 失 常 ： 低血压和休克： 心力衰竭：20—40%，左心衰为主 右室梗死时，可出现右心衰的表现 MI 临床表现： 体征： 心界可扩大 心尖区S1减弱，可有S2或S3 起病2～3天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 心律失常 MI 临床表现： 实验室和其他检查： 心电图： 特异性变化： ST段抬高：心肌损伤区 （多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区 动态变化 定位 MI 实验室和其他检查： 心脏超声： MI 室壁运动异常，左室功能减退 发现并发症。 肌红蛋白 CK－MB MI 实验室和其他检查： 肌钙蛋白测定 项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT AMI的血清心肌标志物及其检测时间 实验室和其他检查： 出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48 持续时间（d) 0.5