一例全髋置换术后肺栓塞合并右心房血栓的探讨.pptVIP

低血压 麻醉？ 血容量不足? 是不是需要采取措施？如何实施？ 心衰？ 肺栓塞？ P、R过快 * 患者术后检查结果 化验室危急值：8-28 肌钙蛋白T0.3ng/ml，肌钙蛋白I：1.12ng/ml 化验室报告：8-28 D-二聚体：8.51ug/ml（0-1） ---术前3.80ug/ml 血气分析示：氧分压88mmhg（75-100）CO2分压28mmhg（偏低） 术后心电图示：异常Q波 心超示：右心增大，三尖瓣中量反流，肺动脉高压，右房血栓形成，左室舒张功能减低 肺动脉CTA示：肺栓塞、右心房血栓 请相关科室会诊，提示：病情极其危重，随时有生命危险 8-28 12:06医嘱下病危 8-27至8-28 17:30转入外院进一步治疗，患者血压对去甲肾上腺素十分敏感，路上一直维持。 * 肺栓塞症状为何不典型？此患者持续低血压症状的原因是什么？深静脉血栓发生先兆如何难以发现？何时容易脱落？针对此患者右心房内血栓是否及早溶栓？护理上有哪些措施和注意点？ 分析 * 肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。 肺栓塞的临床表现 无特异性 肺栓塞 * 临床误诊误治 * 中国误诊学杂志 * 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 PE=肺栓塞 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率 * * 肺栓塞造成低氧血症及低血压的原因？ 肺栓塞 右心房血栓肺动脉压力 右心负荷 右心扩大 左心功能 肺血流 肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性 右心功能 心输出量 体循环淤血 低血压、休克 通气/血流失调 低氧血症、 低碳酸血症 * 针对此患者 右心房内血栓是溶栓？手术？---专家会诊 手术取栓:患者已有肺栓塞,不能耐受手术，应待肺功能和循环功能改善后再考虑手术。。 溶栓治疗：可能使血栓变小或崩解，更易 进入肺动脉。 同时患者仍有继续形成血栓的风险。 外院专家方案：首先下肢放滤网，防继续 形成血栓，然后进一步再根据患者耐受手 术。 治疗难！护理更难！ 我们迎难而上！！！ 肺栓塞合并右心房血栓的治疗 * 我科针对血栓的处理——防治结合 预防在先 加强评估 及时处理 * 一般预防 针对DVT成因的预防和护理 （一）评估腿部有无血栓形成的指征 1.认识DVT的临床表现。 2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。 测量部位：髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。 Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性 * 一般预防 （二）防止血液的高凝状态：补足液体量，稀释血液 （三）预防静脉血栓形成：增加活动，减少血流淤滞 ；术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。 （四）避免血管损伤： 提高静脉穿刺技能。 减少和避免下肢静脉穿刺。 持续滴注尽量少于48小时。 经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉 ，并另开专用静脉通道。 * 一般预防 （五）防止静脉血栓脱落 急性期绝对卧床休息，患侧肢体制动并抬高20-30度，高于心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。 保持大便通畅，因用力排便，会增加腹压，冲击静脉血栓，排便后，腹压突然下降，会使静脉血流回流量突然增大，可使静脉血栓松动，甚至脱落。特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士。 高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。 术后首次离床时 排便后站立起时 搬动或体位改变时 原因：站起时下肢肌肉强收缩促使血栓脱落造成肺栓塞 血栓形成14天内，相当不稳定，容易脱落，致肺栓塞。 * 哪些征兆预示可能有深静脉血栓发生？ 患肢肿胀 压痛 Homans征阳性 浅静脉曲张 D-二聚体增高 关注下肢彩超结果 * 机械预防及抗凝药物预防 梯度压力弹力袜（GCS） 下肢静脉回流泵（ VFP） 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。我科常用的是低分子肝素钙。 * * 一例全髋置换术后肺栓塞 合并右心房