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护理常规 2016-3-14 李玲 一、完全胃肠外营养护理常规 1.在完全胃肠外营养（TPN）治疗过程中，严格观察患者有无全身不良反应，清醒患者做好思想工作，取得配合。 2.应用TPN治疗宜选中心静脉。 3.严格无菌操作，穿刺点无菌敷料覆盖，保持穿刺部位干燥清洁。 4.保持中心静脉导管通畅，接头连接紧密牢固，防止导管扭曲折叠。 5.营养液要现配现用，24小时匀速输入，每日更换输液管，严禁在营养液中加入其他药物。 6.输注过程中严密监测生命体征及观察患者反应，防止发生并发症。 二、肠内营养护理常规 1.胃管内注食时取半卧位，避免误吸。 2.每次注食前后温开水冲洗胃管，防止管道堵塞。 3.使用肠内营养泵匀速输入，浓度从低到高，逐渐增加滴注速度。 4.严防营养液发生污染，输注过程中酌情使用加温器，避免温度过低引起肠道功能障碍。 5.观察患者反应，出现腹痛、恶心、呕吐时，应考虑营养液的量、温度、速度是否合适，胃管位置是否合适。 6.做好心理护理。 三、降温仪应用护理常规 1.严格遵照操作规程进行操作。 2.在使用前要确保水箱中的水位保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。 3.使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。 4.根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。 5.患者在使用降温仪时，要严密观察皮肤的颜色及体表温度，定时按摩皮肤，以防冻伤，做好记录。 6.严密注意温度探头放置位置是否正确，以防温度探头脱落。 四、经外周中心静脉置管术护理常规 （一）目的 1.保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。 2.减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。 3.安全方便，减少护理工作量。 （二）置管前护理 1.心理护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的、优点及注意事项，尊重患者的知情同意权并签字。 2.环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，温度适宜，减少人员走动。 (三)置管术中护理 在置管的过程中，应密切观察病情变化，穿刺时要严格执行无菌操作，减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。 四、经外周中心静脉置管术护理常规 （四）置管术后护理 1.置管24小时内注意观察局部有无肿胀、皮下气肿，穿刺点有无渗血、渗液等异常情况。置管处术后24小时换药一次，以后每周换药1-2次。如有敷贴松脱或卷边应及时更换。 2.更换敷贴时，先用75%酒精消毒3遍，再用碘伏消毒3遍。注意沿导管的方向向上0角度揭去敷贴，以免将导管拔出，观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等，有无导管滑脱、移位等情况。 3.交接班时进行脉冲冲洗，输液完毕用含肝素的生理盐水正压脉冲式封管。 4.如导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水50ml加尿激酶10万单位稀释注入导管，保留20分钟后再静推回抽，如此反复。导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。 5.如需采集血标本、输注血液制品及黏稠液体后，要进行冲管及更换接头，减少有形成分附着，防止导管堵塞。 四、经外周中心静脉置管术护理常规 6.并发症观察及护理 6.1空气栓塞：是最严重也是最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，防止药液滴尽后空气进入血管。同时，向患者及家属宣教有关注意事项，取得合作。 6.2感染：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；输液管道连接处密封不严；未严格执行无菌操作等均是导致感染的原因。表现为穿刺处出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。预防：严格执行无菌操作原则；认真检查输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点密封完善。 6.3出血：长期留置导管；肝素封管次数较多；有些患者肝脏功能差，凝血功能低下，可出现穿刺处出血或渗血。应定期检查出凝血时间和血液粘稠度，密切观察局部皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。 6.4导管堵塞：造成导管堵塞的原因，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底；封管液选择、用量以及推注速度选择不当；患者凝血机制异常等有关。在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，注意推注速度不可过快。 6.5静脉炎：是PICC置管后最常见的并发症。多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红肿热痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时给予喜疗妥外敷，重症一般需要拔管，给予物理治疗。 四、经外周中心静脉置管术护理常规 （五）健康教育 1.置管的上肢勿负重（举重、提重物等） 2.避免游泳、水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。淋浴时用薄膜包好，勿弄湿敷料。 3.学会自我观察穿刺点及导管