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第十章 局部麻醉Local Anesthesia 泸州医学院附属医院麻醉科 讲师 周述芝 目 的 了解局部麻醉的种类。 熟悉常用局麻药的特点。 掌握局麻药中毒的原因，影响因素，临床表现，预防及治疗。 了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滯麻醉的操作方法和注意事项。 局部麻醉概述 一、概念局部麻醉是指将局麻药暂时的阻断某些周围神经传导功能，使受这些神经支配区域产生麻醉的作用。 二、局部麻醉分类 表面麻醉(Topical Anesthesia) 局部浸润麻醉(Infiltration Anesthesia) 区域阻滞麻醉(field block ) 神经干阻滞 神经传导阻滞 硬膜外阻滞 (nerve blockade) 蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻) 狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。 静脉局部麻醉(Intravenous Regional Anesthesia)是局部麻醉的另一种阻滞形式。 局部麻醉的特点 完全可逆 不产生组织损害 局部麻醉的优点： 对病人生理功能干扰小 安全性大，并发症少 简便易行 效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛 疼痛治疗学的基础 三、适应证 各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。 可作为其他麻醉方法的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰。 四、禁忌证 小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉； 对局麻药过敏病人； 有凝血功能障碍者； 五、局部麻醉的一般原则 合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善； 麻醉前应向病人充分解释以取得合作； 适当用镇静、镇痛，提高痛阈； 选择适当的局麻药及其浓度和用量。 熟悉周围神经的解剖、熟练掌握操作技巧，具有处理意外事件的能力。 第一节 常用局麻药的临床药理(Local Anesthetic) 一、分类 局麻药按化学结构不同可分为酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等 在临床上常依据局麻药作用时效的长短分为： 短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因。 中效局麻药:利多卡因。 长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。 普鲁卡因毒性作用小，但其扩散和穿透力均差，因而不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉。利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻。 丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。 布比卡因为一长效酰胺类局麻药，其起效快，作用时间长,可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明显。 罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，它不仅具有布比卡因的临床特性，还具有以下优点： 产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因； 较布比卡因心脏毒性低； 有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素； 对子宫胎盘血流无影响。 左旋布比卡因(levobupivacaine)已付诸临床应用。目前建议临床应用左旋布比卡因一次最大剂量为150mg，24h最大用量为400mg。 混合使用局麻药，局麻药的毒性反应是两药毒性作用的总和。 三、局麻药中加用肾上腺素的目的及方法 加用肾上腺素的注意事项 末梢动脉部位不用 如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死 气管内表麻不用 肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收 对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用 氟烷全麻时，可发生严重心律失常 肾上腺素反应 局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应 病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高 注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别 发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧 对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗 第二节　局麻药的毒性反应 一.原因 局麻药过量; 局麻药误入血管内; 注射部位血供丰富, 吸收迅速; 病人对麻醉药的忍耐力降低。 二.临床表现 分为两种类型：兴奋型（多见） 抑制型 兴奋型的表现： 轻度：精神紧张，耳鸣，好语多动，口舌麻木，头　　　晕，定向障碍，心率轻度增加。 中度：烦躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼　　吸频率和幅度未见明显改变，心率增快，血压升高。 重度：呼吸频率和幅度明显增加，缺氧症状明显，甚