保护糖尿病者残余肾功能.ppt

糖尿病透析患者残余肾功能的保护 内 容 为何要关注残余肾功能 残余肾功能对糖尿病透析患者的重要性 保护残余肾功能的因素 破坏残余肾功能的因素 小结 为何要关注残余肾功能 残余肾功能是透析患者结局最强的预测因子之一，对腹透患者（PD)尤为如此 研究表明， RRF 5L/w减少PD患者死亡率12％ RRF对透析结局重要的原因 中分子尿毒症毒素清除效果更好 有利于维持容量平衡和水钠排泄 改善生存质量：水钠限制可稍放松 患者健康状态的标志 关于糖尿病残余肾功能的推测 目前，几乎很少有针对糖尿病透析患者RRF研究的报道 还没形成关于糖尿病患者RRF保护的重要性的循证医学证据 有必要对糖尿病肾病透析患者的RRF保护问题作出适当的推断和假说 残余肾功能的保护因素 推荐患者PD治疗 对于HD患者，选择生物相容性好的透析膜 考虑ACEI或CCB的使用 对象：1996年开始透析的PD和HD患者 资料：1819例（82％）透析8－18月患者的尿量 RRF丧失：尿量200ml/24h 推荐患者PD治疗 HD患者RRF下降较PD患者快 －低血压和血容量不足 －RRF丧失的PD患者可转为HD －炎性介质 ACEI或CCB的使用 控制高血压可能有利于RRF保护 ACEI或CCB其他肾保护作用 RRF的损伤因素 Dye 研究 NSAID,包括COX-2I 氨基糖甙类抗生素 低血压和细胞外容量不足 Dye Studies 肾损伤患者，特别是DN, Dye诱导的肾功能恶化危险性增加 可能机制 －肾循环血流动力学 －肾小管毒性 －活性氧产物 大多数研究是针对轻度肾功能不全患者 阳性终点:血清肌酐上升0.5mg/dl 这些研究与透析患者RRF的临床相关性不清楚 首先确立Dye Studies的强适应症 选择等渗非离子造影剂（VS低渗非离子造影剂） 细胞外容量（ECF)充盈/水化在ESRD患者作用还不清楚——至少不出现ECF不足 造影前1天和当天服用乙酰半胱氨酸600mg Bid （？？）造影后HD/HF Dye Studies建议（2） Vogt: Scr200umol/L,预防性血透或低渗造影剂不影响肾功能（Am J Med.2001;111(9):692-8) Marenzi： Scr3mg/dl，造影前后HF,可出现肾功能损伤或不出现肾损伤（ N Engl J Med. 2003;349(14):1333-40) NSAIDs,包括COX-2I NSAIDs治疗很少与急性血液动力学性肾衰有关 -某些疾病状态引起血管收缩 -PG分泌引起血管扩张 -NSAIDs（－）血管扩张 ARF危险因素 －ECF不足 －充血性心力衰竭 －纤维化 －CKD －高龄 －COX-2同工酶 －NS －和ACEI/ARB合用 －DM上调COX-2 NSAIDs建议 对肾功能来说，COX-2I也不是良性的NSAIDs 当RRF很重要时，应避免使用所有NSAIDs ESRD患者的疼痛都是非炎症性的，考虑使用传统止痛方法 氨基糖甙类抗生素 氨基糖甙类抗生素建议 尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素治疗腹膜炎 在使用氨基糖甙类抗生素治疗G-菌感染时必须权衡其对RRF的危险性 总 结 RRF是一个主要的提高生存率的因素，对PD患者尤为如此 实现透析患者RRF最佳化 －提倡腹透PD －考虑ACEI －使用生物相容性好的HD膜 －如需造影，保持充足血容量，口服乙酰半胱氨酸 －避免氨基糖甙类抗生素 －避免NSAIDs －避免血容量不足和低血压 氨基糖甙类抗生素和PD患者RRF下降 （Shemin D，etal.1999） ISPD推荐有RRF的PD患者不使用 氨基糖甙类抗生素 * * 腹透清除率VS残肾清除率 CANUSA 研究 CANUSA 研究 RRF: 清除率VS尿量 RRF:对血透患者同样很重要 保护RRF对透析治疗死亡率的影响 USRDS 研究 透析发病率和死亡率研究 Moist et al. 2000           “RRF”丧失相关因素 “RRF”丧失相关因素:PDVSHD Moist et al. 2000 “RRF”丧失相关因素:PDVSHD Jansen et al. 2002 生物相容性对RRF影响： PSVS CA PS生物相容性较CA好 －RRF丧失时间：23月VS11月 －然而，膜的类型对糖尿病患者无差别 McCarthy.199