混合痔、息肉首次.docVIP

2010年11月07日09时30分 患者 ，男性，19岁，主因“反复便后肛内脱出肉状物伴便鲜血3月余。”由门诊以“环状混合痔、直肠息肉”收住入院。 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。3月前因大便秘结不畅，便后肛内脱出肉状物，脱出肉状物可自行回纳，无粘液脓血便，自用马应龙痔疮膏后缓解，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。由门诊以“环状混合痔、直肠息肉” 收入院。入院时症见：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好。发病前后体重无明显减轻，既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/75mmHg一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。（膀胱截石位）肛门缘7、9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突，肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm2大小痔核突起，11点位齿线上1㎝处可见一带蒂红色形状不规则的肿物脱出，约1.0×1.5㎝2，表面光滑。肛内指检未触及包块，指套无血染。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。RBC4.85×1012/L，HGB167g/L，WBC4.8×109/L，GRA56.8%， PLT167×109/L 。血型：“O”型，Rh(+)；尿液分析：正常。感染五项：正常心电图示：正常心电图。DR胸部正侧位片示：双肺、心、膈未见明显异常X线征象。 中医辨证辨病分析及鉴别诊断 四诊摘要：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑RBC4.85×1012/L，HGB167g/L，WBC4.8×109/L，GRA56.8%， PLT167×109/L 。血型：“O”型，Rh(+)；尿液分析：正常。感染五项：正常心电图示：正常心电图。DR胸部正侧位片示：双肺、心、膈未见明显异常X线征象。 鉴别诊断 1、肛乳头肥大 脱出物常是单个、呈鼓垂状，无出血，局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物突起，大小不一，有的有蒂，表面呈黄白色，为上皮覆盖，质较硬。患者无以上症状及体征可排除 2、脱肛直肠粘膜或直肠全层脱出 有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。 3、直肠癌 多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及不规则肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。 初步诊断： 中医诊断: 混合痔 湿热下注 西医诊断：1、环状混合痔 2、直肠息肉 诊疗计划 1、外科入院护理常规，二级护理。 2、饮食宜清淡，勿食辛辣、勿饮酒、勿剧烈活动。 3、完善相关入院检查，如血尿常规、感染五项、ECG、DR胸片等，若检查回报无明显手术禁忌症，可于骶管麻醉下行直肠粘膜环切术、直肠良性肿物切除术。 4、术后给予患者常规对症支持抗感染治疗，术区每日以金玄痔科熏洗散熏洗治疗，以龙珠软膏、麝香痔疮栓及消炎止痛栓换药。 5、必要时配合中药汤剂治疗。 记录医师： 上级医师： 第 2 页 首次病程记录 第 1 页