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临床实践与医学论文写作 武汉协和医院心内科 研究生阶段学习三大技能 Contents 进科轮转前的准备（一） 基本理论/基本知识/基本技能——“三基” 基础医学课程与临床结合 （生理学、药理学、病理学、解剖学等多学科应用于临床） 问诊——与病人沟通的能力与技巧(反复心悸的“年青人”的吸毒史例子，“恶性心包积液”的放射史等病史采集) 物诊——视、触、叩、听 基本临床技能训练（心包穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作） 实验室检查和特殊检查结果判读 (心电图、心脏超声、X线胸片等 ） 进科轮转前的准备（二） 临床轮转的注意事项 临床基础 缺一不可 勤学好问 加强交流 抓住机遇 敢于尝试 医患交往 医疗安全 善于总结 勤于笔耕 撰写论文 厚积薄发 (一)临床基础 缺一不可 以冠心病的诊治为例(多学科知识的应用) 诊断学知识：实验室检查（心肌酶谱、MDM），特殊检查（ECG/UCG）等 生理学知识：心肌氧耗，冠脉循环，心电生理等 药理学知识：钙拮抗剂，硝酸酯类，β受体阻滞剂、抗血小板、抗凝药物等作用特点及不良反应 解剖学知识：冠脉造影及PCI治疗—— LCX /LAD/RCA/中间支/对角支 （二）勤学好问 加强交流 交流是进步的阶梯！ 善于发现问题，解决问题！ 别人给予的总是有限的！ 自己是最好的老师！ 教授，主治医师 进修医生 研究生 护士 实习同学 （低钾血症补钾，抗生素应用的例子） （三）抓住机遇 敢于尝试 机会总是垂青有准备的人！ 胆愈大而心愈细,智愈圆而行愈方 !! 做好相应的理论知识准备，积极争取机会 进行有创临床技能操作如胸腔穿刺、心包穿刺、电复律等要有上级医师在场 敢于尝试（有时候压力也是动力！） 独立值班、会诊、门诊（留有余地） （四）医患交往 医疗安全 病历要及时、规范书写，尤其是抢救时要有专人记录 进行必要的签字，不要怕麻烦（主动脉夹层、心包填塞的例子） 及时请示上级或二线医生，不要自作主张（异丙肾错误肌注的例子） 不要盲从经验（高/低钾血症的例子） 与患者保持距离，坚持原则（白血病，安置起搏器PT+APTT患者的例子） 保护同行（不要在患者面前评论同行） （五）善于总结 勤于笔耕 临床思维的训练——医学的哲学思考 开始是怎么想的——入院诊断 后来是怎么想的——出院诊断 中间发生了哪些变化 变化的根据是什么 从中找出规律性的东西来 诊病如破案 经验的积累与沉淀 注意追踪患者疾病发生先后与转归的全过程 善于总结 勤于笔耕 临床资料的积累 记录病案摘要：罕见病例、典型病例(如脑瘤类嗜铬细胞瘤发作,膀胱壁嗜铬细胞瘤引发的排尿性晕厥等) 多参加专业讲座、学术会议、新进展介绍、读书报告会、专业学会活动 建立有价值的危重病例的索引，勤写“住院医生日记” 记录专家大查房，全科大讨论，全院会诊，死亡疑难病例讨论等有价值资料 收集拍照典型病例的影像资料(心尖球囊样变综合征左室造影的例子) 实例一 一例老年心血管患者突发意识障碍引发的思考 经过：女，67岁，因“发现血压升高16年，胸闷、气促半月余，加重5天”收住我科。入院查体：T 36.5℃，P 80 bpm，BP 145/80mmHg，神志清，颈静脉无怒张，HR 80bpm，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺底可闻及细湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断为：①高血压病3级 极高危组；②冠心病 缺血性心肌病？心功能Ⅲ级；③2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 氮质血症期；④肺部感染。患者一直自服格列本脲5mg tid，二甲双胍 2.5mg bid降糖，血糖控制可。入院后给予抗感染，利尿，强心，降糖，改善心肌缺血等治疗后，患者病情逐渐好转。入院第4天下午3点左右，患者却突发心慌、胸闷、大汗，肢体震颤、冰凉，后逐渐出现躁狂、神志不清、胡言乱语。 实例一 当时我正好值白班，看过病人，我首先考虑到本专科疾病的几种可能：①高血压急症 脑血管意外？当时测血压为160/100mmHg，病理征（－），不是很支持。②利尿剂引起的血电介质紊乱？③冠心病 急性冠脉综合征？于是，我下医嘱给予患者吸氧、心电监护，给予硝酸甘油静滴，急查TnI、肾功能血电介质，并请神经内科会诊。神经内科会诊后并未发现明显阳性体征，进一步排除了脑血管意外的可能，建议继续观察病情变化。正当为诊治一筹莫展的时候，我看到了长期医嘱单上的降糖药。突然一个想法一闪而过：会不会是降糖药引起的低血糖反应呢？我赶紧让护士急查了个血糖，果然，结果为2.5mmol/L。于是，我迅速给予患者高糖静脉推注加口服，并监测血糖，约15分钟后患者神志逐渐清醒，情绪平静下来，症状也缓解了。其他结果回报：肾功能BUN 12mmol/L，SCr 115