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自体输血在临床上的应用 第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为 王海滨 自体输血是指采集自身体内或回收自体手术、创伤失血再自身回输。 它包括术前预存式自体输血、术中回收式自体输血以及术后引流血自体回输。 历史回顾 早在1818年，英国的Blundell就将自体出血用自制的输血泵输回给产后严重出血的产妇 60年代Dyer等对自体输血技术进行了临床和实验研究，开创了自体输血的新纪元 1968年Klebnoff借鉴心脏外科器具，研制出市售Bantley 100型术中自体输血装置 1976年Haemonetics公司也研制出细胞洗涤装置Cell Saver 。 临床意义 避免传播传染性和免疫性疾病 输同种血的感染性疾病主要有： 1.病毒性疾病：输血后肝炎，发生率在西欧国家为8-17%，美国为2-5%，在我国则高达 10-20%。输血传播爱滋病的1%。此外，还有巨细胞病毒、EB病毒、克雅病毒等。 2.原虫传染性疾病：疟疾、丝虫病、利什曼病 3.细菌感染及梅毒等性传染疾病 避免引起免疫抑制 同种输血可引起非特异性和特异性免疫抑制，从而降低机体抵抗力，增加术后感染机会，使切口或吻合口愈合延迟，促进肿瘤的生长、转移和复发。 避免不良输血反应 溶血反应：输血常有无症状的溶血反应，严重急性溶血反应常因ABO血型不合所致 发热反应：主要与输入致热源、白细胞、血小板及血浆抗体成分有关 过敏反应：最为常见，轻者出现皮肤瘙痒或皮疹，重者出现支气管痉挛、喉头水肿或过敏性休克 凝血功能障碍：同种输血后3~10天可诱发免疫性血小板减少，而且长期储存的库血中凝血因子和血小板会明显减少 避免输血相关性移植物抗宿主病 主要由于供血者T细胞对受血者产生细胞免疫反应，释放大量细胞因子，导致组织损伤。 临床表现为高热、全身皮疹、白细胞和血小板减少、急性呼吸窘迫综合症和多脏器功能衰竭。 操作流程 术中血液回输的流程包括术野的血液收集、抗凝、过滤、储存、分离、浓缩和回输等步骤 血液的收集 用负压和双腔吸引管把患者术野的出血吸入储血器内 术者应尽量及时的将出血吸入吸引器内，以免血液凝固与丢失 负压吸引的压力一般应控制在-150mmHg以下为宜，以免过多的红细胞在吸引过程中受到破坏 抗凝 在吸血的同时，通过双腔吸引管的注入管，将抗凝剂滴入吸血管内与血液混合，起到抗凝作用。 抗凝时最主要的问题是抗凝剂与血液的混合比例，一般血液与上述的浓度抗凝剂的容量比为5：1，可根据出血的速度来调节抗凝剂的滴速。 滤过与储存 储血器内有多层过滤网膜，其网眼的直径在20—150um之间，可将比红细胞大的杂质滤过。 储血罐的容量一般在2000-4000ml。 分离与清洗 离心机以5650rpm的转速将血细胞等有形成分留于杯底或黏附于内壁，而血浆、游离血红蛋白、抗凝剂及大部分血小板则被分流到一废液袋内。 随着进血量的增加，血层逐渐上升，直到被内置的血层探测仪感知，机器自动停止泵血，转入清洗程序。 用生理盐水或乳酸钠林格氏液，置换血层中的微小颗粒、血浆成分、游离血红蛋白、抗凝剂等。 清洗完毕后，血泵逆转，将浓缩的红细胞泵入回输血袋中保存，可于术中或术后回输给病人。 清洗液的量一般为离心杯容量的3~5倍，对明显有较多脂肪颗粒和组织掖的“不洁”血，清洗量为5~7倍，甚至于10～12倍。 如果回收的血量足够，经自动清洗、浓缩后所得的红细胞悬掖，Hct可达50~60% 临床适应证 在成人，一般估计术中出血在600ml以上，无细菌污染，出血中无恶性肿瘤细胞者，均可考虑应用血液回输。 小儿因为其全身血容量基数小，即使回收少量的血液(50~100ml）也是有意义的，能明显减少异体血的用量。 创伤外科手术、外伤、战伤出血，如肝脾破裂、大血管损伤、脊柱外伤、大出血抢救等 心脏、血管外科手术 脑外科手术 骨科全髋置换、翻修术，脊柱手术 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术 腹部外科肝脾手术，门脉高压分流术等 器官移植手术 泌尿外科手术 临床禁忌证 败血症 血液严重污染的病例 如口腔、肿瘤、胃肠道破裂致粪便污染、感染的支气管手术等 血液被恶性肿瘤细胞污染的病例 目前对于恶性肿瘤手术中是否应用自体血液回收仍存在争议 自体输血的优点 提高大出血时的紧急抢救成功率，避免手术中病人出血过多、过快，血源供应不及时或因战时血源缺乏造成病人生命危胁 不需要检验血型和交叉配血试验 无输血反应，并发症少 无异体输血引起的疾病，如爱滋病、肝炎等 扩容及时有效 节约血源，“废血”利用，节省开支 解决特殊血型（如Rh阴性）病例的