第十八章心血知管手术的麻醉.ppt

第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉 (一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形 ☆左右心腔间有缺损存在或在主、肺A间有通道存 在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺 (Ventricular septal defect)、PDA。 ASD→右室容量负荷不同程度加重→肺动脉高压和 右心衰、左室作功增加 VSD（分流量大者）肺血灌注量 过大,右室负荷过重→肺顺应性下降→呼吸功能↓→肺 动脉高压→右向左分流、紫绀、右心衰。 三 、麻醉处理 1、麻醉原则:做好精神心理方面的准备外,保持心肌氧供和氧需之间的平衡. 2、麻醉监测 1)心电图 2)血流动力学监测 3)经食道超声心动图监测 4)心肌耗氧情况监测 3、麻醉注意事项 1)术前药应偏重 2)注意心肌氧供和氧需之间的平衡 3)连接好监测才开始麻醉 4)避免过度通气 5)加强监测 6)注意转流过程中病人变化及时采取措施. 四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 麻醉处理原则: 1、维持循环动力学稳定,保持必须的冠脉血流量 2、适度抑制心率,抑制心肌的收缩幅度 3、术前药适当增加. 4、积极处理血液动力学紊乱 5、积极处理心律失常及低血压 6、可持续应用硝酸甘油 7、心肌激光再血管化术 第六节 快通道心脏手术的麻醉 概念:选择合适的麻醉处理方案,在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管(1-6)小时,缩短病人在ICU和病房的滞留时间 1、意义:改善预后,降低费用 2、病例选择 心功能稍好些患者,排除严重心、肺、肾、肥胖、心源性休克、二次心脏手术等病人 3、麻醉实施技术要点 1)芬太尼总量不超过30ūɡ 2)用苯二氮卓类药物消除记忆 3)用吸入麻醉药控制血压 4)围术期合理使用液体 5)避免肌松药过量 6)维持一定温度 7)足够的术后镇痛及镇静 8)早期活动 9)手术次日患者可出ICU,术后4-5天出院 4、新型麻醉药物和技术使快通道麻醉得以实施 5、并发症 1)增加术后心肌缺血危险 2)再次插管 (3)直接动脉测压有重要意义，左房测压，飘浮导 管监测。 (4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置换术后只需 较低的左房压即可维持适当的心输出量。慢性 MI病人，在瓣膜置换术后仍需维持较高的 LVEDV，才能维持适当的心输出量，因而需要 维持较高的左房压。 (三)主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis) 1、病理生理 正常成人主动脉瓣口面积（AVA）为2.6—3.5cm2，正常射血时间为0.25—0.32s，通过主A瓣口的流速为250ml·s-1；正常主动脉瓣口的跨瓣压平均为2—4mmHg（0.27—0.53kPa）。 每搏量=44.5×AVAcm2× 平均跨瓣压差×射血时间 (1)AS的AVA减少→左室收缩期压力负荷过重→代偿性的左室壁向心性肥厚。 (2)轻度及中度AS病人心肌收缩力正常，一般活动时无症状。重度狭窄或中度狭窄的老年人心肌收缩力下降→心衰，在尚处于代偿状态时，LVEDP处于适当的高水平、如LVEDP正常示血容量不足。 (3)左室被动充盈速度较正常人为慢，舒张晚期的 心房收缩的主动充盈作用较常人为大，保持窦性心律至为重要，肺血管病变和肺动脉高压较少见。 (4)AS病人可发生心绞痛，冠状动脉正常的AS病人在多方面存在着心肌缺血的危险。 (5)AVA达正常的25%左右才出现血流明显受阻， AVA减少到0.5—0.7cm2时才出现心绞痛、晕 厥、呼吸困难等症状。 重度AS可不出现症状，亦可猝死，出现症状 后如不手术，平均存活时间不超过5年。 (6)重度AS，后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜 本身，体循环的阻力变化对左室的影响很轻。 2、麻醉处理 (1)对血流动力学的要求： ①维持窦性心律，保持适当的血管内容量； ②避免心动过速与后负荷增加，避免深的心肌抑 制，及时纠正血钾异常，应用血管扩张药要非常慎重。 (2)如诱导前发生心绞痛，硝酸甘油常不能缓解， 应氧治疗，必要时要小量β-受体阻滞药或钙 通道阻滞药。 (3)积极处理快速心律失常及心动过缓。 (4)及时处理低血压、高血压，除针对原因外应重 视对症处理。 (5)注意监测，瓣膜置换后可能仍需较高的LVEDP。 (6)在左房上操作时可引起严重的房性心律失常。 (7)常需在心肌正性变力性药物支持下方能脱离体 外循环机。 主动脉瓣关闭不全（AI、AR） （Aortic insufficiency） 1、病理生理 (1)左室舒张时每搏总量