老年人合上并糖尿病麻醉.pptVIP

老年病人合并糖尿病麻醉 陈星 解剖和生理的特点 （一）神经系统 1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%~50% 2、神经原缩小，密度减少30% 3、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4、神经递质和受体减少 5、精神神经系统功能减退 （二）心血管和植物神经系统 1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 （三）呼吸系统 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少 2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降 3、肺活量（VC）减小，残余气量增加 4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg 6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 其他 1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退 2、肝重量减少，肝血流也减少 3、体温调节机制减退，易致高热和低温 （一）药代和药效的差别 （一）血浆蛋白结合减少 1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 （二）身体组成改变 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30% 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长 （三）肝肾功能减退 1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 （四)中枢神经系统 1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 2、对麻醉药需要量减少 3、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70% 三、与老年人相关的疾病 （一）中枢神经系统异常 1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡 2、精神障碍 ，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄 （二）植物神经系统异常 1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。 2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低 （三）心血管系统异常 1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常 （四）呼吸系统异常 1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩减退、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症 2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症 （五）其他 1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋 糖尿病人麻醉前评估 目的：全面了解病人的情况。 拟行手术治疗的疾病和其他并存疾 病; 各系统的功能状态,精神状态和营养状况, 目前应用或在起作用的药物等对围术期可能 产生的影响 任何病人的围手术期都会出现应激反应，使得病人 体内激素分泌失衡，升糖激素如儿茶酚胺、皮质醇、 胰高血糖素等分泌增多，从而增加了胰岛素抵抗。 糖尿病人本已存在程度不等的代谢异常，手术的应激反应进一步加重了其原有的代谢紊乱，使血糖进一步升高，极易出现急性并发症，增加病死率糖尿 病人围手术期的危险因素很多，血糖控制是降低手 术危险性的最基本因素 糖尿病几个问题 哪些因素可以改变对胰岛素的需求量? 如何进行此病人的麻醉和手术前准备? 麻醉和手术期间应该监测那些指标? 术中如何处理高糖血症? 麻醉和手术对胰岛素和糖代谢有何影响? 你将采用何种麻醉方法? 糖尿病几个问题 糖尿病的常见术后并发症有哪些? 糖尿病是否增加围术期的风险?是否应在围术期对血糖水平进行严格控 制? 如何判断和处理术中低血糖性休克? 术后如何控制此病人的血糖水平? 择期手术时,如何估算手术当日的胰岛素以及葡萄糖的需求量? 麻醉医生应特别关注 糖尿病 病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素,（如外周血管疾病,吸烟,高血压, 高胆固醇血症和家族史 ） 糖尿病相关的植物神经系统症状（,如直立性低血压, 膀胱痉挛,胃软瘫等.是否有酮症酸中毒(DMⅠ型) ,高渗性昏迷(DMⅡ型) 的发作,以及高血糖发生的频