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* 注意：血培养标本采集应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血行需氧及厌氧菌培养，此时阳性率较高。对已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48~72小时后采血培养，可提高阳性率。抽取血培养时，最好在不同部位同时采集2~3份。 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查。能够引起发热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导致漏诊。在所见到的这类疾病中，常常需要2～3次以上的骨穿才能明确诊断。 * 详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。但必须强调的是近10%发热待查的病例始终不能明确病因。首先判断是否发热，其次判断是长期发热抑或短期发热，然后是判断是感染性发热抑或非感染性发热，最后作为可能诊断。 * 对于急性发热来说，除非病史、查体、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病，病毒、细菌是主要病原体。 * 感染是小儿高热的最常见原因，特别是婴幼儿绝大多数高热均系感染引起。 小儿短期发热大部分为感染所致，其中尤以病毒感染最多见，其次为细菌、支原体等，系由于病原体的代谢产物（脂多糖）或者毒素作用于白细胞及单核吞噬细胞释放致热原，影响下丘脑体温调节中枢的功能所致。 最常见的部位为上呼吸道，其次为消化道（包括肝、胆）、泌尿道、中枢神经系统及心血管系统等。 婴幼儿特别是小婴儿应警惕急性化脓性中耳炎、隐性菌血症、隐性尿路感染。 * 实验室检查对于是否存在感染、感染严重程度及类型有重要诊断价值。 研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为5×109.L-1或(15～17.1)×109.L-1，中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值，其临界阈值分别为9.6×109.L-1～10.6×109.L-1。 尿液检查应包括尿常规和尿培养。 血培养建议不同部位采血，避免假阳性。 * CRP40mg.L-1时提示严重细菌感染的验后概率为10%，CRP100mg.L-1时为86%。CRP≤1岁患儿CRP值为40mg.L-1时的敏感度与特异度较1岁患儿更高。 降钙素原(PCT)3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数，在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP，PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2μg.L-1。 建议必要时3天左右复查血白细胞、CRP、PCT。 腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查，特别适用于新生儿、1～3个月婴幼儿一般情况不佳者、1～3个月婴幼儿WBC5×109.L-1或15×109.L-1。 * 对于长期发热，其常见病因如下：感染性40%、结缔组织-血管性20%、肿瘤性20%、其他20%。应注意年龄不同，长期发热的病因亦不同：6岁以下患儿：感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁：结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的：感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。 * 因此一般来说，首先考虑感染性疾病，如经一般抗感染治疗疗效不佳，应考虑特殊类型的感染，如疟疾、立克次体感染、恙虫病、传单、结核病、伤寒、副伤寒等，如排除感染性疾病，则应进一步排除是否有肿瘤，特别是血液系统恶性肿瘤，然后检查排除是否有结缔组织病的可能，最后考虑是否系由于体温调节功能障碍所致发热。 * 如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限制无法进行相关的检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的可能性甚小；拟诊结核者经利福平和异烟肼等治疗2～3周后，不退热或热型无改变，结核病的可能性较小。 * 对于3个月的发热患儿的临床评估建议：①进行血常规、血培养和CRP检查； ②尿常规用于除外泌尿道感染； ③对有呼吸道症状和体征者行X线胸片检查； ④腹泻患儿行粪常规及粪培养。 * * 图3-20-1 急性发热病人处理思路 图3-20-1 急性发热病人处理思路 * * 3.小儿退热贴：交联的或部分交联的聚丙烯酸树脂、丙三醇、水、薄荷油制成的水凝胶，涂敷在医用无纺布基材上、上面覆盖聚乙烯高分子材料保护膜而构成。通过凝胶中水份汽化将体内的过多热量挥发出去，从而达到降低体温的效果。安全降温，同时不破坏儿童体内的免疫功能系统反应。属于物理降温用品，退热快，降温效果好，安全无毒副作用。 * 4．冷盐水灌肠 取生理盐水200～300mL（婴儿约100～300ml，儿童约300～500ml），温度以4