治疗chf药物慢-讲课.pptVIP

概述 一、CHF：舒缩功能障碍，心输出量绝对或相对不足——出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系统淤血）。 二、CHF的基本病理生理变化及补偿机制 1.心功能的障碍：收缩力↓（主），心输出↓；心率↑，心脏前负荷↑，心腔容积↑，心肌耗氧量↑。 总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。 2.心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基质成分增加，心肌肥厚和重构。 3.神经内分泌： 1）交感神经系统活性↑： 2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活： 3）其他：AVP、ET、TNF?；ANP、NO等。 4.心肌?受体及其信号转导： ?1受体数目下调，兴奋性G蛋白数目减少、活性↓ ，而G蛋白偶联受体激酶活性↑ ， ?1受体与兴奋性G蛋白脱偶联。 三、CHF的治疗药物 1. RAAS抑制药 ACEI、AT1拮抗剂及醛固酮拮抗剂。 2. ?受体阻断剂 3. 减轻心肌负荷：扩血管药、利尿剂 4. 增强心肌收缩力：强心苷、 ?1受体激动剂、PDE抑制剂。 常用药物 一、强心苷类（Cardiac glycosides） 洋地黄（Digitalis）源 毛花苷C（lanatoside C，西地兰）、地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin） 毒毛花苷K（strophanthin K） 【体内过程】 与药物的脂溶性或极性有关（表1 ） 表1.强心苷的体内过程特点比较 【药理作用】 1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用： 使收缩力↑，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长 不增加甚至降低氧气的消耗 增加CHF者心排量 不增加正常人心排量 （2）对心衰者负性频率和负性传导： （3）对耗氧量 对心输出量未增加者可增加耗氧量 （4）对心肌电生理影响： 治疗量：迷走张力↑，促K+外流，抑制Ca2+内流 窦房结—最大舒张电位↑，自律性↓ 心房—静息电位↑，传导↑，ERP↓ 房室结—Ca2+内流减慢，传导性↓ 过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张电位电负性降低，自律性↑，ERP缩短； （5）心电图 ECG的ST段低平甚至倒置，呈鱼钩状——判断是否应用强心苷的依据 P-R间期延长——A-V传导减慢 Q-T间期缩短浦肯野纤维和心室肌REP 及APD缩短 P-P间期延长——窦性频率减慢 2.对神经和内分泌系统 治疗量 抑制交感N活性 直接 增加迷走N活性 综合结果 改善神经内分泌 抑制RAAS系统、促进ANP分泌和R敏感性 中毒量 增强交感N活性，引起快速型心率失常； 作用于CTZ引起呕吐。 3.对肾脏：间接与直接利尿。 4.对血管：直接收缩血管平滑肌 【临床应用】 1.CHF治疗: 伴房颤或心室率快的CHF最好； 对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄或关闭不全除外）、高心、先心等效好； 肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤、甲心、脚气性心脏病效差，易中毒。 机械阻塞者无效 严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎 扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选β-blocker、ACEI 2.心房纤颤：首选。 3.心房扑动： 3.阵发性室上性心动过速：多用西地兰。 【不良反应及防治】 1.心脏反应： ◆快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤 ◆ A-V阻滞 ◆ 窦性心动过缓 60次停药 防治：预防-问服药史，常规补钾，禁用钙剂。 快速性的心律失常治疗-停药、补钾、苯妥英钠、抗地高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？ 2.胃肠反应： 注意与心衰时胃肠不适相区别 3.中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状和视觉障碍。色视为中毒的征兆，停药。 二、 RAAS抑制药 （一）血管紧张素I转化酶抑制剂 （Angiotensin-converting enzyme inhibitors） 卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。 作用特点： 1.抑制ACE活性 AngⅡ、醛固酮减少，缓激肽增多 2.改善血流动力学 心、冠脉、肾 3.抑制心肌与血管重构 4.抑制交感神经活性 5.保护血管内皮细胞 应用： 所有心衰，尤舒张性心力衰竭明显优于强心苷 预防和治疗急性心肌梗死 （二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （Angiotensin Ⅱ receptor blockers） 氯沙坦（losartan），缬沙坦（valsartan）， 厄贝沙坦（irbesartan），坎地沙坦（candesartan），Eprosartan 特点： 1.无缓激肽作用 2.抑制A