境界证明愿 千岁.doc

平成２４年　４月　１日 千歳市長　山 口 幸 太 郎　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　○○市△町１丁目２番３４ 　　　　　　　　　　　　　　申　請　人　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　株式会社　□□□□ 代表取締役　千歳　太郎 境　界　証　明　願 　下記の土地について、（???発注の???測量による）境界確定のため、隣 接する市道敷地との境界は別紙図面のとおり相違無いことを証明願います。 　 記 土地の表示　　千歳市○○町５番６７ 土地の所有者　××市○町８丁目９番１０ 長都　花子 隣接する市道名　０９－０１市道□□道路（千歳市○○町１１番） 添付図書 　　　?位置図 ?地積測量図又は用地平面図（実測及び確定の市道幅員明示） ?確定経過説明書 ?その他資料 ※基準点網図、実測座標一覧、実測座標既存成果比較表、登記簿、逆 打計算書、分筆図、変換計算書、写真、確定に用いた資料図等） 千 管 理 第 　　　号 平成　　年　　月　　日 境　界　証　明　書 株式会社　□□□□ 代表取締役　千歳　太郎　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　 　下記境界については、別紙図面のとおり市道敷地と隣接することに相違ないので証明 します。 　ただし、添付図の接地距離、地積は証明事項より除きます。 １．立会対象地 土地の所在 千歳市○○町 公　　　簿 実測面積 土地所有者住所、氏名 地　番 地　目 地　積 ５番６７ 宅地 234.56㎡ 234.78㎡ ××市○町８丁目９番１０ 長都　花子 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．隣接市道敷地 土地所在 地番または市道名 隣接土地所有者住所、氏名　　　　　　　印 千歳市○○町１１番 ０９－０１市道□□道路 千歳市東雲町２丁目34番地 道路管理者 千歳市長　　山 口 幸 太 郎 記載例 印 注意事項 ?申請書添付用と返戻用の２部 を用意して下さい。 ?返戻用には地積測量図等のみ を添付して下さい。