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心脏外科术后并发症的处理 出血和心包填塞 低心排综合征 围术期心肌梗死 心律失常 急性肾功能衰竭 呼吸能不全 精神障碍 脓胸和胸骨、胸骨后感染 其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺功能不全） 出血和心包填塞 病因 外科性出血 残留或反跳肝素的作用 血小板数量减少或功能障碍 凝血因子的缺乏 纤维蛋白溶解作用 纵隔出血的处理 确保引流管通畅 维持正常体温 控制高血压和躁动 适当追加鱼精蛋白 输注血制品 应用止血药 床旁影像学检查 有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查 二开指征 引流量没有逐渐减少 出血量400ml，达1小时 出血量300ml，持续2-3小时 出血量200ml，持续4小时 怀疑存在心包填塞 急性心包填塞的判断 原来存在的显著出血突然中止 CVP↑，CO↓，心动过速，血压、脉压下降，少尿 胸片提示纵隔影增宽 超声可明确诊断 低心排综合征 概念： 正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。 小于2.5并伴有持续性低血压，脉压缩小，组织灌注不足，少尿，周围血管收缩为LCOS 病因 左室前负荷不足 失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、正压辅助呼吸、右心功能不全 心肌收缩力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保护不当，巨大左室或小左室 后负荷过重 术后低体温、血管收缩、液体过多、循环中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全 其他 心包填塞、心律失常、张力性气胸 低心排综合征的处理 围术期心肌缺血或梗死 病因 桥血管痉挛（桡动脉） 吻合口急性血栓形成 桥血管断裂 术后应激，高凝状态，血小板数量升高 处理 心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸再搭桥 心律失常 房颤 房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高。 多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周 病因 心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染，血液再分布 呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸中毒，气胸 电解质紊乱：低钾，低镁 心内监视导线刺激：肺动脉导管 低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张 处理 对因治疗 窦性心律的转复和维持 同步电复律和药物复律 控制心室率 β受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂 抗凝 室早、室速 病因 低钾 酸中毒 缺氧 低血压 洋地黄中毒 处理 治疗应针对病因 补钾，可静脉补钾 利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15秒钟后重复给药，纠正后维持治疗 若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应补镁 上述处理效果不佳时，可直流电复律或除颤 房室传导阻滞 一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用异丙肾上腺素或阿托品静脉推注 三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器 纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要 急性肾衰竭 多发生在体外循环后。少尿是主要表现之一。 若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利尿剂或利尿和剂治疗。 CVP↑，应选用呋塞米或丁脲胺 在血容量充足时，可选用血管扩张及或多巴胺，增加肾血流 有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量，静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿液 若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血症，限制液体量，早期透析。 呼吸能不全 病因 支气管分泌物滞留 体外循环灌注肺 术前慢性肺病，肺动脉高压 氧中毒 感染 疼痛，拒绝咳嗽 处理 保持正常氧供，循环支持 利尿，减轻肺水肿 早期短期使用激素 扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，NO 支气管扩张药、抗菌素 机械通气 精神障碍 病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性 可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗 脓胸和胸骨、胸骨后感染 脓胸 脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC↑、胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感染。 脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓液减少后改为开放引流，处理不及时可引起慢性脓胸和其他严重并发症 胸骨、胸骨后感染 术后切口疼痛，胸骨叩击痛 有骨擦感，胸骨裂开 体温持续升高或已降为正常而再次升高 白细胞计数升高 胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出 穿刺抽出脓液 X线示纵隔阴影增宽 处理 1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵隔扩散 2、除去创口内全部异物及坏死组织 3、全身应用高效抗生素 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换敷料 5、闭式灌洗引流法 6、封闭填塞法 7、带血管蒂肌皮瓣转移法 消化道出血 原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术前无此病史者，体外循环术后可发生应激性溃疡，经内科治疗不能