新生儿肺动脉高压管理.pptVIP

PPHN 临床表现 低氧血症用O2 无效 呼吸困难／青紫 围产期窘迫症状 (窒息, 低 Apgar, 羊水胎粪污染 ) 响亮，无分裂的S2 或刺耳杂音 循环不好/ “差异性青紫” PPHN 诊断 考虑有PPHN: 足月／晚期早产儿生后数小时之内出现症状 严重缺氧性呼吸衰竭 临床分流症状 高肺动脉压证据 心脏超声 PFO/PDA 右?左分流 肺动脉压超过1／2 体循环压 PPHN 的治疗 初始治疗 监测动脉导管前后氧饱和度／动脉血气 改善氧合 避免低体温，低血糖及低血钙 维持足够血管内容量，避免低血压 改善肺容量 减少外界刺激 继续治疗 建立动静脉通路 心脏超声 排除先心病 衡量心脏功能 头颅B超（如果可能需要ECMO) 考虑其他治疗 高频通气 表面活性物质 血管扩张剂 镇静及肌松 好处 减少右?左分流 可能帮助改善通气及氧合 坏处 可能导致血压下降 肌松可能加重肺不张 肌松可能增加死亡率 镇静剂可能影响长期神经发育 计算氧合指数 Example 1) HFOV Hz= 8, Amp= 28, MAP=25, 100% ABG: 7.29/54/49/-4 Example 2) CMV 24/7x40, 100%, it 0.35 ABG: 7.18/63/49/-7 OI=MAP*FiO2/PaO2 强心药的应用 目的 改善心输出量 维持足够体循环血量，减少右向左分流 治疗 扩容 多巴胺 多巴芬丁胺 肾上腺素 Milrinone PPHN: 治疗选择 Proven Therapy Unproven Therapy 过渡通气 X 缓和通气 X 碱性药 X 静脉血管扩张剂 X 表面活性物质 X 高频通气 X 吸入一氧化氮 X 体外膜肺 X Walsh MC, et al. Clin Perinatol 28(3): 609-627 机械通气 改善供氧 达到理想肺容量 可能需要高平均气道压来改善FRC 和低氧血症 防止肺不张发生 避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响 高频通气 改善肺容量及通气／血流比值 增强iNO的治疗效果 高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小 很难说某种高频通气方式最好 酸中毒加重缺氧肺血管收缩 Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ ion concentration changes. Rudolph Yuan J Clin Invest. 1966; 45:399 多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异 Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20 Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20 皮质激素的应用 抗炎作用 一些随机动物实验效果比较好 人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降 * CDSR 2003 表面活性物质的应用 随机对照实验的Meta 分析 降低气胸危险 降低需要ECMO的危险 对总体的死亡率没有影响 用药方式有争议 多次用药* 持续输入^ 稀释后灌洗° *Lotze 1998, ^Findlay 1996, ° Wiswell 2002 As I’ve alluded to, the seminal event in the transition to extra-uterine circulation is a drop in the PVR. The inciting factor for this is the initiation of respiration, although the triggers for this are poorly understood. However, in both an independent and interrelated manner, there is also a biochemical transformation that leads to the necessary drop in PVR. In late gestation and at birth, there is increased activity of NOS, guanylate cyclase, adenylate cyclase, and COX-1. In addition to a decreased PVR, the clamping of the umbilical cord leads to a sudden increase in SVR. This revers