从胺碘酮指南看抗室性心律失常药物治疗.pptVIP

从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗海南医学院心血管病研究所钟江华 主任医师 抗心律失常药物应用 从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性 CAST试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状 抗心律失常药物评价 药物控制心律失常的有效性 安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性 远期预后影响 多因素作用 ——钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 — 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能 作用特点 多因素作用 ——钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速 ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于VT/VF防治， 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 代谢特点 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时 静脉达峰时间15-30分钟 属三室模型 血药浓度和剂量呈线性相关 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 －静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同 －急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用和生物血 效应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主 胺碘酮的临床应用 以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法－－ 负荷量＋维持量 起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性 促心律失常作用小 胺碘酮指南的制定 40余年的临床应用，积累一定的经验 胺碘酮的有效性及安全性有了循证医学的证据 90年代后AM使用全球性增长，到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％ 胺碘酮的药理、药代的复杂性 有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用 为了规范化及合理应用的需要，制定了指南 胺碘酮在室性心律失常中的应用 胺碘酮在高危患者中的一级预防 胺碘酮治疗VT/VF的疗效 胺碘酮在二级预防中的作用 胺碘酮应用进展 潜在恶性室性心律失常(心梗后) BASIS--评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响, 胺碘酮组显著降低总 死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT--心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律 失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响 EMIAT--对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险 35％，对总死亡率无影响 胺碘酮应用进展 心衰 GESICA--评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效： 降低总的死亡危险28% 降低猝死的危险27%，降低无室速人群死亡危险24.5% 降低室速人群死亡危34% 降低死亡和心衰住院的危险31% CHF-STAT－－防治心衰室性心律失常优于其它药物 ATMA 胺碘酮研究荟萃分析 对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮减少心律失常、猝死29％，并最终减少13％总死亡率 胺碘酮室性心律失常应用进展 SCD-HeFT（高危患者的一级预防） 目的－评价胺碘酮或ICD能否改善心衰患者的整体生存 方法－随机，部分开放（ICD)，部分双盲，安慰剂对照 终点为各种原因的死亡 结果－1997年-2001年共入选2521例 随机分为常规治疗加安慰剂组 常规治疗加胺碘酮组