双相障碍的的诊断与治疗.ppt

双相障碍早期识别的关键 双相障碍早期正确诊断的关键，其次是充分利用双相抑郁发作时的临床特征（clinical features）。近几十年来，大量的国内外研究均证明了双相抑郁与单相抑郁（典型抑郁障碍/抑郁症，major depressive disorder, MDD）有诸多不同的临床特征。多数研究显示，与单相抑郁患者比较，双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低（如＜25岁）、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用，双相障碍家族史阳性等等。 双相障碍早期识别的关键，第三是双相障碍与共病疾病（如ADHD、焦虑障碍、人格障碍、精神活性物质滥用等）相互重叠、相互作用，增加诊断困难，混淆临床医生，造成双相障碍漏诊（详见共病章节）。Hirschfeld等（2003）报道26%的双相障碍患者曾被诊断为焦虑障碍，这其中多数并非误诊，而属于漏诊。 双相障碍早期识别的关键 双相障碍早期识别的关键，第四是正确认识情感发作伴有的精神病性症状。临床上，伴精神病性的躁狂发作或抑郁发作容易被误诊为精神分裂症等精神病性障碍，而双相障碍的躁狂发作及抑郁发作又常伴有精神病性症状。因此，临床上这种误诊也很常见。 早期识别双相障碍难度大的原因很多，其中双相障碍自身疾病特点是其中一个很重要的因素，例如以抑郁发作为首次情感发作的双相障碍患者，在没有明确的躁狂或轻躁狂史的情况下，被诊断为单相抑郁障碍，无疑也是正确且合理的。 抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能 —青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 —有双相家族史者 —有情感旺盛及环性情感气质者 抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解 虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗 提高双相障碍正确诊断的设想 双相障碍的治疗 治疗原则及策略 整体疾病观念 综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及 危机干预等 长程（全病程）治疗原则 患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育 治疗的挑战性 为精神疾病中治疗最复杂者 心境稳定剂为基础治疗药物 所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于 双相障碍治疗 某些非精神药物的增效剂 抗抑郁剂的慎用及使用技巧 治疗结果的双面性：有效、恶化 心境稳定剂（MSs） —定义：具有下列作用的药物 有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转相、变频 长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发 —传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平 —候选的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病药物 心境稳定剂 Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA)；心境稳定剂是具有抗躁狂和抗抑郁双重作用的药物(1994) What Is a Mood Stabilizer? An Evidence-Based Response Mark S. Bauer, M.D., and Landis Mitchner, M.D. Am J Psychiatry 161:3-18, January 2004 双极性：治疗躁狂、治疗抑郁 阻断性：阻断躁狂和抑郁之间的转换 预防性：能预防躁狂和抑郁的复发或发作 心境稳定剂——碳酸锂 优势： —对急性躁狂疗效60-80% —锂预防抗抑郁剂转躁效果好 转躁率10-12%，优于单用抗抑郁剂或不用MS者（约45%±） —对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用 预防双相复发，尤以BP-I首选 —维持治疗中锂的预防自杀 用锂时，自杀行为下降85.7% 停用锂，自杀危险增加7.5倍 —维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上 （由于锂盐的血浓度治疗窗非常狭窄，血药浓度监测非常重要，目标血锂浓度为0.8-1.2mmol/L。碳酸锂血药浓度在1～2小时达峰，半衰期约为24小时，建议血锂浓度取血时间应在末次服药后12小时，以测定低谷血药浓度为标准。急性期或改变剂量后要求连续2次血药浓度检测都在治疗窗内，这之后除非临床症状提示需要监测，可以每3～6个月重复检测一次。） 不足之处： —起效慢，10－14天 —对混合性及RC效不好（分别为35%、25%） —对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可防抑郁复发 —过去躁狂发作4次以上者效不好 —对严重躁狂效不好 —安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害 心境稳定剂——碳酸锂