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肺静脉造影在心房颤动导管消融中的应用 宁波市第一医院心脏中心 良好的肺静脉造影是成功消融的必要条件 任何一种消融策略都必须了解肺静脉解剖、肺静脉开口位置及与左心房的关系以及肺静脉的走行。 目前，常用的逆行肺静脉造影的方法包括非选择性肺静脉造影和选择性肺静脉造影。 肺静脉的解剖 约80％的患者有4支肺静脉，其它患者有3支或5支肺静脉。 可表现为左或右上下肺静脉公干，左侧或右侧3支肺静脉。即右侧有上、中、下3支肺静脉。一般右中肺静脉较小，但有时右下的两支肺静脉直径相近，开口位置高低区别也不大，主要区别是开口位置的相对前后或左右关系。在有的患者，右中肺静脉可能从右上肺静脉开口处分出 . CT三维重建的肺静脉形态 肺静脉开口及常见变异 Vasamreddy CR等人对20例患者选择性肺静脉造影分析结果 左上肺静脉（LSPV）：RAO30o体位走行斜向上，背离脊柱；LAO60o体位走行斜向上，朝向脊柱 左下肺静脉（LIPV）：RAO30o体位开口似“牛眼”；LAO60o体位水平朝向脊柱 右上肺静脉（RSPV）：开口似烟斗样，RAO30o体位走行斜向上，朝向脊柱右缘；LAO60o体位走行斜向上，朝向脊柱 右下肺静脉（RIPV）：RAO30o体位水平走行朝向脊柱；LAO60o体位，开口似“牛眼” 非选择性肺静脉造影 非选择性肺静脉造影 LPV LAO50° RAO50° RPV RAO30°LAO50° 穿刺房间隔后，将房间隔穿刺鞘送入左上肺静脉开口内，如果鞘管进入肺静脉开口困难，可通过大头导管引导下进入左上肺静脉开口。推注少许造影剂证实导管在肺静脉开口后，取LAO 50o，10－20ml造影剂，在2－3个心动周期内中速推入。 a：RAO上左上肺静脉与左心耳平行走向 b：RAO上，左下肺静脉开口与左心耳平行 选择性肺静脉造影 部分患者在行左右肺静脉非选择性肺静脉造影时可能不能有效的显示出左右下肺静脉开口。 可应用右心导管分别行左右下肺静脉造影，作为上述造影的补充手段。而部分存在有肺静脉开口解剖异常的患者，左右上肺静脉也需通过选择性造影，方能满意显示。 LIPV RSPV 特殊情况下的右下肺静脉造影 个人观点 肺静脉造影是房颤导管消融非常重要的组成，良好的造影能提高手术成功率，减少并发症。 非选择性肺静脉造影能满足多数消融手术的需要。 LPV LAO30-60°均可显示前庭部位和开口，但以50°左右较佳。RAO50°左右能较好得显示肺静脉和左心耳LAA之间的嵴部，是一个很好的现实角度。 RPV RAO30-50°均为主要造影体位。LAO50°可以弥补右下肺静脉显影不足。 必要时可以应用右心导管行选择性肺静脉造影显示右下肺静脉。 术前的左房肺静脉增强CT是肺静脉造影的有益补充，（避免损失变异分支） * * 陈晓敏 左肺静脉较右肺静脉高半个椎体 两下肺静脉较上肺静脉偏后下方 Vasamreddy CR JCE 2004;15: 21-26 Vasamreddy CR JCE 2004;15: 21-26 Vasamreddy CR JCE 2004;15: 21-26 Vasamreddy CR JCE 2004;15: 21-26 60o 30o Vasamreddy CR JCE 2004;15: 21-26 牛眼 牛眼 并不是多数病人都可以在一个造影体位完全显示4个肺静脉 展示左肺静脉开口和左心房的连接，多数能够清晰的显示左下肺静脉近段 左上肺静脉开口和左下肺静脉开口可呈现出一类似“6”字形。左肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭 延迟显示左下肺静脉开口 右肺静脉开口平面与射线平面呈近似垂直的角度，在该体位造影，可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间隙左心房边沿 延迟显示右下肺静脉开口 LSPV RMPV RIPV * * *