保柏康健网医疗保障计划申请表.PDF

Bupa Care HealthNet Health Insurance Scheme Application Form 保柏康健網醫療保障計劃申請表 To ensure your cover can take eect on the first day of the following month, please send us the completed application form at least 5 working days prior to the end of the month. Applications are subject to underwriting. Reference No. : 如欲合約在下月一號生效，請將填妥的申請表於月底前最少5個工作天寄回保柏。所有申請必須通過核保始能生效。 For Bupa 參考編號 use only Please complete this form in ENGLISH and BLOCK LETTERS. Please tick as appropriate. Eective Date : 保柏專用 請以英文正楷填妥本申請表 ，並於適用地方加 「✓」號。 生效日期 DD 日 MM 月 YYYY 年 Personal Details of Applicant 申請人資料 (Applicant must be aged 18 to 59 years 申請人年齡必須為18歲至59歲) Title 稱謂 Name of Applicant (same as HKID Card) 申請人姓名 (與香港身份證相同) Mr先生 Surname 姓 Mrs太太 Ms女士 Given Name Miss小姐 名 HKID Card No. / Passport No. Sex Date of Birth 香港身份證號碼 / 護照號碼 性別 M 男 F 女 出生日期 DD 日 MM 月 YYYY 年 Height Weight Smoker 身高 m米 cm厘米/