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糖尿病足伴感染治疗药历 * 病例摘要 女性，78岁。 主诉：反复口干、多饮、多尿30年，左足溃烂术后1年，加重1周。 现病史：2013年6月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今年1月2日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性分泌物，伴低热，双眼视力急剧下降，血糖控制较差。近1周来上述症状逐渐加重。 * 病例摘要 查体：T 37.5℃，BP 130/65mmHg，BMI 27.7kg/m2。双眼视力无光感。双肺呼吸音粗。左下肢有压痛，左足背浮肿，左足背动脉搏动消失。 实验室检查： 血糖：FBG 9.15mmol/L，PBG 14.15mmol/L，HbA1C 9.3％ 血脂：TG 1.72mmol/L，TC 4.65mmol/L 肝肾功能正常 尿酮体（－） * 病例摘要 入院诊断：2型DM，DM足，DM视网膜病变 出院诊断：2型DM，DM足，DM视网膜病变（VI期），高脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥样硬化并多发斑块形成 诊断依据：老年女性，DM病史30年，目前双眼失明，左足因糖尿病足坏死曾2次手术治疗，血糖已达诊断标准，出现DM慢性并发症。 * 治疗目标：控制血糖，控制足部感染。 全身：糖尿病、高血压、高脂血症 局部： 改善供血 控制感染 清创：保留正常组织，去除细菌滋生土壤 治疗原则：抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控制血糖、血脂。 * 药学监护点之一 足部感染的控制 控制感染：切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除和截肢。 抗生素的选择： 轻中度：万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉、克林霉素 重度：亚胺培南西司他丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢西丁、 头孢唑肟、左氧氟沙星 联用抗厌氧菌 疗程：一般1～2周，骨髓炎4～6周。 * 药品 剂量 给药间隔 用药时程 患者情况 亚胺培南西司他丁(泰能) 0.5 q8h 3.29-4.2 患者诉左足疼痛。查体：左足肿胀，左足拇趾部分缺失，第2趾骨缺如，根部皮肤缺损，见脓性分泌物渗出，足背动脉搏动未扪及。胸片：双肺纹理增多。 4.2 查体：左足部肿胀稍好转，伤口分泌物仍较多。血常规：WBC 13.82*109/L，N 79.7%。尿常规WBC 2-4/HP。伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长。按药敏结果改用喹诺酮类抗生素。 环丙沙星(西普乐) 0.2 bid 4.3-4.7 患者诉使用西普乐后全身皮肤瘙痒明显，未见皮疹，予停用，开瑞坦对症治疗。 左氧氟沙星 0.4 bid 4.8-4.17 改用左氧氟沙星抗感染。 替硝唑 0.2 bid 4.8-4.17 患者左足伤口分泌物仍较多，予换药时清剪坏死组织，加用替硝唑抗厌氧菌。 头孢唑啉 1.5 bid 4.12-17 经抗炎、改善循环、降糖及换药处理后患者足部情况较入院时改善，但感染症状仍较明显，据药敏结果加用头孢唑啉抗炎治疗。伤口周边有部分肉芽组织生长，继续治疗方案。 4.15 患者病情较前好转，复查血常规：WBC 8.11*109/L，N 70.3%。 4.17 左足第2趾皮肤缺损处分泌物较前明显减少，周边少许新生肉芽组织。血糖控制理想，足部情况明显好转。 * 药学监护点之二 创面护理 感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要的。 清创方法：该患者创口处脓性渗出物多，创面较深，形成窦道的可能性大。对坏死的组织，及时清创，每天换药时剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口干燥，这样不利于感染扩散。 肉芽生长阶段创面的处理：要注意保持创面环境的湿润，建立肉芽生长的良好微循环境。 * 药学监护点之二 创面护理 药物 用法 用药时程 用药说明 过氧化氢溶液 左足患处小换药 3.29-3.30 患者左足部皮肤缺损处感染明显，较多脓性分泌物。 呋喃西林溶液 左足患处小换药 3.31-4.8 呋喃西林溶液有抗G+、G- 和厌氧菌的作用。 依沙丫啶溶液 左足患处大换药 4.9-4.17 依沙丫啶溶液在糖尿病足的清创治疗中已有肯定的疗效。对G+及少数G- 有较强的杀灭作用，对球菌的抗菌作用较强。用于各种创伤，渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗，刺激性小。 磺胺嘧啶锌软膏 涂患处 4.3-4.17 用于防治创面感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌等所致者，且锌因能破坏细菌的DNA结构，亦具有抑菌作用。 * 药学监护点之三 血糖管理 良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。 1型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。 2型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。 胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利