多发性脑梗塞护理查房.pptVIP

多发性脑梗塞 神经内科 陈纪荣 简要病情 1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕血1小时”入院 住院号1218292 诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体偏瘫 现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小便失禁 简要病情 入院查体： T：36.5℃，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg 病程： 入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0，光反应灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左侧正常。 11.3 神志清楚15:30恶心 急诊生化、血常规不支持活动性出血 ；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝视，右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉滴注（11.5改0.2口服一天三次） 11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能以黑粪作为继续出血指标） 简要病情 阳性检查： 11.2急诊头颅CT：多发性脑梗塞、脑萎缩； 11.2心电图：窦性心动过速ST-T异常 心率102次每分 治疗要点 1、11.2暂禁食,11.5流质，11.6半流 2、氨甲环酸 vk1：止血 3、纳洛酮、醒脑静：促醒治疗； 4、奥美拉唑：抑酸护胃11.5停 5、11.3丙戊酸纳 11.5改口服0.2tid 6、复方氨基酸 vc kcl补充营养 7、11.2病重 11.9停病重 护理诊断 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关; 意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关； 潜在并发症： 脑疝、继续出血； 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关； 便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关； 营养失调-- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有关; 护理诊断、措施、评价 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关 【目标】 无窒息发生 【措施】 ⑴呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气； ⑵癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，及时清除口腔分泌物； ⑶严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生，做好记录； 【效果】 呼吸道通畅，无窒息 护理诊断、措施、评价 意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关 【目标】 意识恢复正常、神志清楚 【措施】 ⑴休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头15°~30 °，谵妄躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，避免各种刺激； ②生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁干燥，必要时置气垫床； ③保持呼吸道通畅； ④病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录；同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受损。 【效果】 目前患者神志清楚 护理诊断、措施、评价 潜在并发症：脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素 【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）； 2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静脉通路，遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁； 3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生 【效果】 患者未发生脑疝、继续出血 护理诊断、措施、评价 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关 【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂 【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位；