外科急腹症诊断及鉴别诊断.pptVIP

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实质脏器破裂出血 有腹部外伤史 突发上腹剧痛,肝破裂以右侧为主,脾破裂以左侧为主,痛可扩散至全腹,为持续性痛 并有内出血及失血性休克症状,面色苍白,头晕、出汗,脉细快,血压下降等。 体检:全腹压痛以肝、脾区明显,反跳痛,肌紧张,有移动性浊音 腹腔穿刺抽出不凝血 B超或CT检查 宫外孕破裂出血 有停经或阴道不规则流血史 突然下腹部一侧持续性剧痛,逐渐扩散至全下腹 伴内出血休克症状 体检:下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有 移动性浊音 妇科检查:阴道内有血液,后穹窿饱满,一般可触及剧烈压痛的包块,尿妊娠试验(+),阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血 腹主动脉瘤破裂(AAA) 常见于60~70岁老年病人 危险因素有:吸烟、糖尿病、高脂血症、男性 临床表现可有三联征:腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛;腹部可触及搏动性肿块;低血压 腹部增强CT或血管造影 急性心肌梗塞 有冠心病史 突然胸骨后及上腹部持续性剧痛,胸闷,痛常放射至左肩及左臂 部分病人可有心源性休克症状,面色苍白、出汗、皮肤湿冷,脉细而快,血压下降等 体检:上腹可有轻度压痛及腹肌紧张,但肠鸣音正常 心电图检查、心肌酶谱TnI 肠系膜血管栓塞或血栓形成 病人多有冠心病或风心病史 突发性腹部剧烈疼痛,恶心呕吐频繁 体检:发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例,腹部轻压痛,肠鸣音活跃。随着病变的进展,腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体征,肠鸣音消失,可有血便,并且迅速出现休克 CTA或选择性血管造影 主动脉夹层(AD) 患者多有高血压病史 表现为胸部或腹部剧烈疼痛,撕裂样或刀割样,持续不缓解,AD的疼痛往往有迁徙的特征,提示夹层进展的途径 体检:腹部无明显体征 增强CT或血管造影 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛,很快扩散至全腹 可伴有消化道症状 体检:明显腹膜刺激征,压痛、反跳痛以剑突下为重 X线检查:膈下有游离气体 急性胆管炎 常有多次发作史 右上腹或上腹剑突下绞痛 疼痛、寒战高热、黄疸显著,即Charcot三联征,严重时出现休克和精神症状 体检:右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征,黄疸 B超或CT:可见胆管扩张及结石影 急性胰腺炎 多在暴饮暴食或酗酒后发病 中上腹持续性疼痛,向腰背部放射 伴有恶心、呕吐,吐后腹痛不缓解,腹胀明显,重症可早期出现休克症状 体检:中上腹及左上腹压痛,腹肌紧张一般较轻,重症有弥漫性腹膜炎表现 血尿淀粉酶明显升高,B超或CT可见胰腺肿胀、密度不均,胰腺周围有渗出 急性肠梗阻 常有腹部手术史 阵发性胀痛或绞痛 伴恶心呕吐、腹胀、停止排便排气 体检:腹胀,有时可见肠型、肠蠕动波,肠鸣音亢进,有气过水声或金属音。 腹部立位平片:肠管扩张、积气和阶梯状气液平面 注意鉴别:肠梗阻部位,梗阻是否完全或是否有绞窄 绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛,阵发性加重,疼痛多固定于一处,并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块,呈不对称腹部隆起。 急性阑尾炎 腹痛初始在上腹或脐周部,转移性右下腹痛典型的阑尾炎:转移性右下腹疼痛至少需2h,一般为6h左右,阑尾化脓一般为12h,坏死穿孔为24h 伴有消化道症状、低热 体检:右下腹McBurney点压痛,或出现腹膜刺激征 B超检查:炎性肿大的阑尾 急性胃炎、胃痉挛 常有不洁饮食史 中上腹阵发性绞痛 恶心呕吐频繁,呕吐后症状减轻,伴腹泻 体检:上腹压痛,但无腹肌紧张 急性胆囊炎 常发生在进食油腻饮食后 右上腹或中上腹绞痛,向右肩部放射 伴有消化道症状,畏寒、发热 体检:右上腹压痛,腹肌紧张 Murphys征阳性 B超示:胆囊肿大,壁毛糙,可见胆囊结石影。 嵌顿疝 直肠指检鉴别直肠癌,了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症 。盆腔脓肿或积血在直肠膀胱凹陷处呈饱满感、触痛。 宫颈举痛 如果是危重症类腹痛,应积极的液体复苏,支持治疗,纠正休克,尽快手术。 分:肠系膜上动脉栓塞/血栓形成和肠系膜上静脉血栓形成,后者较少见。晚期出现绞窄性肠梗阻表现,腹膜炎体征。 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在内、外层之间形成一夹层 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在内、外层之间形成一夹层 急腹症的分诊 急诊科 定 义 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称 特点:发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。 腹痛的神经传导 交感神经 脊神经 脊髓对侧的白质 交换神经元 脊髓丘脑束 丘脑 脊髓背根灰质(在同一区域交换神经元) 交换神经元 内脏感觉冲动 壁层腹膜及 腹壁感觉 冲动 大脑皮质相应感觉区 发病机制 腹部的疼痛感觉有三种 三者之间有一定的关联 同一急腹症在病程演变过程中可涉

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