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癫痫持续状态的诊断与治疗 一、癫痫持续状态的流行病学 癫痫持续状态 （status epilepticus，SE） ——神经科常见严重急症之一 ——占癫痫患者的2.6%-6.0%。 一、癫痫持续状态的流行病学 我国癫痫发病率为 1‰ 左右，而患病率为0.5%~1% SE 的发生率 10%-25% 发生在婴幼儿 37% 发生在1岁以内 73% 发生在3岁以内 83% 发生在5岁以内 美国 SE 的患病率为41人/10万，13%的 SE 病人反复发作，发病率为12.6万人次/年 一、癫痫持续状态的流行病学 SE的死亡率 约1%-2%癫痫患者直接死于SE SE患者死亡率在3%-20% 生存者中48%出现精神发育迟滞 37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE 二、SE的定义 传统的定义 指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复者，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者 二、SE的定义 现代SE概念 Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者 Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟 Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟 新的SE诊断标准认为成人及儿童（＞5岁）全身性惊厥发作持续超过5分钟，或2次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为全身性惊厥性SE（GCSE） 二、SE的定义 非惊厥性SE 持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相应EEG异常超过半小时，无惊厥现象或反复发作上述症状而间期意识和EEG未恢复正常超过半小时者，称为NCSE 根据临床特点及EEG改变分为失神性持续状态（AS）和复杂部分性持续状态（CPS） 三、SE的病因和诱因 SE的病因 婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形 20-50岁以颅脑外伤、脑寄生虫、颅内感染和脑肿瘤为常见 50岁以上多为脑卒中、脑肿瘤、脑外伤和脑变性疾病 三、SE的病因和诱因 SE的诱发因素 ?较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突然换药等） 发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失眠、脑外伤 孕产、饮酒或戒断、药物中毒 （大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等 四、发病机制 惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡 SE 的发生主要与正常状态下能使单次惊厥停止的抑制机制失灵有关（异常持续、过度的兴奋或不能有效募集抑制） 实验研究提示： 未成熟脑的惊厥域低于成熟脑，兴奋性突触的成熟早于抑制性突触，兴奋性神经递质受体敏感性高，从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在 未成熟脑对GABA受体刺激时产生去极化（成人脑产生超极化） 儿童CSE发病增高可能是由于惊厥的敏感性增高和适当的抑制反应降低共同作用的结果 四、发病机制 实验研究提示：抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，发作持续而不能终止的机制也发生了相应的变化，由起初的GABA能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）兴奋性受体介导的神经传导过度增强 当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，或反跳式过度极化状态交替出现，便形成了SE，当长时间的惊厥时出现GABA受体功能性质的改变 五、病理生理生化改变 （一）脑代谢变化 （二）脑生理生化改变 （三）脑血流量改变 （四）组织病理改变 （五）躯体合并症 五、病理生理生化改变 （一）脑代谢变化 在癫痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加（60%－80% ）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50% ）——（代偿期） SE时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供ATP以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化 此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的ATP少，而反复去极化耗竭了大量的ATP，当ATP中等量减少时会导致神经元坏死（失代偿期） 五、病理生理生化改变 （二）脑生理生化改变 ——1 神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍，细胞膜内外离子稳态遭破坏，神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去极化。突触外环境改变有助于SE的扩布和维持，癫痫发作的加重 癫痫持续发作20min后，各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物迅速变化 五、病理生理生化改变 （二）脑生理生化改变——2 动物实验证实边缘系统SE导致神经元损伤与谷氨酸和门冬氨酸大量释放有关。现已发现特异性NMDA受体拮抗剂可保护脑细胞免受SE诱发的损伤 现认为SE促发突触前释放大量活化的谷氨酸和NMD