2012年基本药物集中采购-北京医药集中采购服务中心.DOC

2012年北京市基本药物（补充目录） 集中采购资质证明文件 企业主体册 企业名称： （加盖企业公章） 1、资质证明文件递交委托授权书 北京市医药集中采购服务中心： 鉴于本公司生产/代理《申请资格审核产品基本情况汇总表》中所列的 个品种拟参加2012年北京市基本药物（补充目录）集中采购，现委托 （被授权人）作为唯一的代理人代表我公司递交相关资质证明文件。 本公司与该被授权人对上述药品相关资质证明文件的真实性、合法性共同承担连带保证责任，若上述材料出现虚假、伪造等违法违规的情况，则我方愿意承担被取消参加本次集中采购资格的责任。 授权人（企业）盖章： 授权日期： 年 月 日 法定代表人签字： 被授权人签字： 法定代表人电话： 被授权人电话： 传真： 被授权人传真： 2、递交资质证明文件企业承诺函 北京市医药集中采购服务中心： 鉴于本公司生产/代理《申请资格审核产品基本情况汇总表》中所列的 个品种拟参加2012年北京市基本药物（补充目录）集中采购，现递交上述产品的相关资质证明文件，供本次集中采购使用。 本公司在此承诺，保证上述资质证明文件的真实性、合法性，若上述文件出现虚假、伪造等违法违规的情况，则我公司愿意承担被取消参加本次集中采购资格及被公示的责任。 承诺人（企业）盖章： 法定代表人签字： 法定代表人电话： 法定代表人传真： 集中采购负责人姓名： 集中采购负责人电话： 集中采购负责人传真： 企业注册地址： 企业注册地邮编： 日期： 年 月 日 3、供应承诺书 北京市医药集中采购服务中心： 鉴于本公司生产/代理《申请资格审核产品基本情况汇总表》中所列的 个品种拟参加2012年北京市基本药物（补充目录）集中采购，现递交本承诺书，供本次集中采购使用。 本公司在此承诺：保证上述《申请资格审核产品基本情况汇总表》中所列的 个品种，其投标报价不高于其他省药集中采购价 （2）通过北京市医药集中采购服务中心网站（）的北京市医药集中采购综合信息管理系统真实、准确填报各项信息，并在线打印汇总表。 （3）汇总表每页加盖公章加盖公章加盖公章 产品册 企业名称： （加盖企业公章） 产品（名称、剂型、规格、包装）： 1、国产药品注册批件/进口药品注册证复印件 要求： （1）药品名称、剂型、规格与投报药品一致； （2）进口药品注册证应在有效期内； （3）国产药品注册批件应在有效期内； （4）药品注册信息发生变更需提供补充批件或国家局公示材料； （5）加盖企业公章。 2、产品执行的药品标准复印件 要求： （1）药品名称、剂型、规格与投报药品一致 （2）为产品当前执行的质量标准 （3）加盖企业公章 3、产品说明书原件 要求： （1）应为成品包装盒内，符合国家食品药品监督管理局说明书要求的产品说明书原件（或药监部门备案件）； （2）药品名称、剂型、规格、包装与所投报产品一致； （3）说明书的药品批准文号及生产厂家应与注册批件一致； （4）加盖企业公章。 4、产品GMP证书复印件 要求： （1）证书地址应与药品实际生产厂或车间的地址一致 （2）产品符合GMP证书认证范围 （3）GMP证书应在有效期内 （4）加盖企业公章 5、产品原料供应商相关认证证书及相关材料复印件 要求： （1）此项仅限原料来源于通过新版GMP认证或GAP公告的原料供应商的投标产品提供; （2）产品注册材料中标示原料供应商的相关材料复印件； （3）原料供应商药品生产许可证、药品新版GMP认证证书复印件； （4）中药材供应商GAP公告复印件； （5）证书应在有效期内；