高血压社区规范化管理服务规范解读.pptVIP

考核指标 高血压、糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％ 高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 管理人群血压、血糖控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％ 国家规范的要求 服务内容：筛查、随访评估、分类干预、健康体检 考核重点： （1）随访评估：按照要求做了没有。 （2）分类干预：高血压患者 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者——预约下一次随访。 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者——调整用药，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 分类干预：糖尿病患者 对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者——预约下一次随访； 对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者——调整药物； 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （3）健康体检： 对原发性高血压患者和确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表（没有辅助检查要求）。 指标说明（1） 抽查的患者规范管理率=抽查的真实档案中规范管理的人数/抽查的真实的年内管理人数*100% 规范管理的内涵 （1）按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和一次健康体检，年内新建档案者，按照相应要求次数随访； （2）随访表、体检表符合规范要求； （3）连续两次血压或血糖控制不满意有建议转诊记录。 指标说明（2） 抽查的患者控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压（或空腹血糖）达标人数/抽查的真实的年内已管理人数*100% 血压控制：指收缩压140mmHg并且舒张压90mmHg 血糖控制：空腹血糖控制达标值为 ≤ 7.0mmol/L 数据资料来源 1、随机抽查的患者健康管理档案，核查上一年服务记录。 2、考核的每县（区）随机抽查高血压、糖尿病患者至少各20份不失访档案。 3、核查要点： （1）档案信息是否真实； （2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合国家2011年规范要求； （3）核查上一年最后一次随访记录的血压（或血糖）达标情况。 核查方式： （1）失访的判断：未联系上（电话关机、停机、无人接、空号、错号等）；不知道自己/核查对象是高血压或糖尿病患病者；不知道/不记得自己/核查对象接受随访、体检情况。 （2）真实性核查：是否接受随访，与记录是否相符；是否接受体检，与记录是否相符；最后一次的随访服务是否相符。 核查方式 （3）规范性核查。出现以下情况之一的，即视为不规范： 随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求； 体检表记录中，对高血压患者未量血压，糖尿病患者未测空腹血糖、未查足背动脉搏动，未填写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确； 随访次数未达到国家规范要求； 最后一次随访记录中，空项、错项、漏项≥3，或未填血糖值； 对连续两次血压（或血糖）控制不满意未建议转诊。 核查方式 （4）控制达标核查 以最后一次的随访记录的血压值、空腹血糖值是否达标进行判断。 评分标准 （1）抽查高血压患者、糖尿病患者规范管理：4分 得分=（抽查的规范管理率/60%*4分）?（不真实档案数*1分）；有4份及以上档案不真实，得分为0。 （2）抽查患者血压控制： 得分=抽查的患者血压控制率/40%*1分； （3）抽查患者血糖控制： 得分=抽查的患者血糖控制率/35%*1分 核查工具表： 考核的县、区各填一张。根据评分标准，记录每个考核机构抽查的总数、失访数、不失访数（其中真实数与不真实数）、真实数中规范数与不规范数，以及最后一次随访的血压值（或血糖值）。 备注栏里填写扣分理由及必要的补充说明。 按照评分标准，计算分值。 16个省国家考核的得分情况 （1）高血压患者规范管理率（指标值60%）：平均59.0%。最高100%，最低2.5%，8个省（区、市）不达标。 （2）高血压患者控制率（指标值40%）：平均60.7%。最高82.9%，最低30%。有1个省不达标。 （3）糖尿病患者规范管理率（指标值60%）：平均47.8% 最高100%；最低0；