体格检查的书写要求及常见缺陷.pptVIP

上次培训考试结果 体格检查的顺序？ 答案： 1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。 2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、四肢、神经系统。 3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统。 体 格 检 查 内 容 二 颈部 ：气管、甲状腺，颈动、静脉 胸部： 胸廓 肺部（视、触、扣、听）、 心脏（视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。 触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 叩诊　浊音界 听诊　 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米 血管 ：桡动脉 周围血管征 体 格 检 查 内 容 三 腹部（视、触、扣、听） 直肠肛门 外生殖器 脊柱、四肢 神经系统等 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况 病历书写的基本要求、内容及常见问题 体格检查缺陷示例十： 体格检查缺陷示例十一： 体格检查缺陷示例十二： 体格检查缺陷示例十三： 体格检查缺陷示例十四： 体格检查缺陷示例十五： 体格检查是临床医师的基本功之一   “工欲善其事，必先利其器” 年轻医生一定要用心去写，不能 敷衍。 * * 韩城市人民医院 质管科 2013年5月29日 体 格 检 查 内 容 一 包括： 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容）、 皮肤、粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口） 体格检查 注意事项 按照系统循环书写 每一部位特别是胸、腹部检查结果应按视、触、扣、听的顺序记录 不能遗漏重要内容 阳性体征应详细描述，阴性体征亦应记录 表述要准确 不能用病名或症状学名称来代替体征 用词不模棱两可 心浊音界扩大不明显 腹部压痛、反跳痛不明显 肝脾触及不满意 呼吸-肺部未闻及啰音 肝病-肋缘下未扪及肝脾 脑血管、高血压-心血管体征 腹水病例-测腹围 胸骨后进食时疼痛明显 极度乏力 鼻旁窦无压痛 皮肤巩膜轻度黄疸 淋巴结无肿大 常 见 缺 陷 体查不详细，体格检查资料失真 专科检查 不仔细 心、肺、腹部体格检查未按望、触、叩、听 顺序检查记录 看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格 病历书写基本要求、内容及常见问题  体格检查常见缺陷举例 例一 生命体征空白 出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！ 等着败诉！ 病历书写基本要求、内容及常见问题 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液 突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。 例 二 例 三 病历书写基本要求、内容及常见问题 例 五 诊断脑血栓形成，未记录鼻唇沟情况、口角有无歪斜， 伸舌、皱眉、鼓腮、肌力、 、四肢触觉、温觉等 例 四 错误示例 例六：意识障碍书写错误 主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略） 体格检查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清......(门诊资料略) 初步诊断：①支气管肺炎；②慢性支气管炎；③弥漫性阻塞性