护理文书书写规范-赵超杰.pptxVIP

护理文书书写规范  心内科  赵超杰;国外护理界盛行一句话;概念;护理文书的作用;护理文书书写原则;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00；早上七时为07:00；中午十二时为12:00；下午五时为17:00 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理 护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。 ;护理文书书写内容包括;体温单书写要求 眉栏：姓名、科室、床号、住院号、页码（蓝黑色） 表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-42℃之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等 *** 有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称; 40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 ;高热：采取降温措施30分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连 脉搏以红点“●”表示，心率以红圈 “○”表示，相邻脉搏或心率之间用 红线相连 脉搏短绌时 录入同时间测量的脉搏和心率 相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心 率之间均用红线相连 脉搏与体温重叠时 蓝“×”表示体温，红“○”画于 其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时， 中间用红线相连 ; 呼吸用红色笔在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。 “体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写数字，不能测量者记录“平车”，复体温单时写体重或卧床。 人工肛门、大便失禁“※”表示；灌肠以“E”表示。 “总入量、总出量、引流量”栏：每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写 入量：包括摄入量（即：食物含水量、 饮水量、鼻饲液体量） 和输入量（静脉输入量） 出量：包括尿量、呕吐物含水量、 痰液量（估计）、大便含水量、 各种引流量、血液及腹膜透析超滤量 ; 体温≥37.5℃：每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次直至体温持续正常四次后改为每日1次 物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连 *** 请假外出患者回来后要及时补测，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。; ;; ;;入量：包括摄入量（即：食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量） 出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量（估计）、大便含水量（估计）、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量; ; ;长期医嘱 临时医嘱 注：医嘱执行单和医嘱须经双人核对无误后方可执行！！; 长期医嘱 医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止 时间后即失效。 临时医嘱： 医嘱有效时间在24小时以内，需在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间; 抢救时医嘱执行 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。 因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。;医嘱单记录要求;护理记录单的适用范围;护理记录单的记录频次 总的要求： 依据病情变化和护理过程随时记录；根据医嘱要求和专科特点进行观察记录 病危患者、特级护理患者，至少每2小时记录一次（监护室患者至少每小时记录一次）；病重、一级护理患者日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次。（我院要求的是单时、24小时连续记录。如：01:00、03:00、07:00、13:00） 病情无变化，只记录生命体征，每天15:00小结一次，包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价 手术当天有术后护理情况的记录：全麻、硬膜外麻醉每小时记录一次，共记录6次；局麻、臂丛麻醉记录一次 ;护理记录单的书写内容及记录要求 眉栏填写完整、无缺项漏项 日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 护理记录栏内首行空两个字符书写 转科患