锁骨远端骨折的分型及治疗.pdfVIP

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3 的骨折，常见于年轻人，受伤机制为 摔倒肩部着地。 锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要 限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨上表面外侧有斜方肌附 着、内侧有胸锁乳突肌附着，骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉常向上 移位，而远端骨块由于上肢重力作用常向下移位。 成人锁骨远端骨折，临床常用的分型是Neer 分型。对于儿童和青少年锁骨远端 骨骺损伤，Dameron 和Rockwood 基于骨膜管的撕裂程度及干骺端移位情况将其 分成6 型。 锁骨远端骨折的治疗取决于骨折的稳定性和移位程度。Robinson 等报告无移位 或微小移位锁骨远端骨折采用保守治疗，多能获得良好的疗效。 移位、不稳定的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，近端骨块由于喙锁韧带断裂 及斜方肌的牵拉向上后方移位，远端骨块由于上肢体重等影响向内下方移位， 因此易导致骨折畸形愈合及骨不连。为了预防此类骨折发生骨不连、疼痛及取 得良好的疗效，多建议手术治疗。 手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉 固定、钢板固定+重建喙锁韧带及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。 锁骨远端骨折的发生率占所有类型锁骨骨折的10-30%。锁骨远端骨折的治疗存 在着挑战，稳定型的骨折通过非手术治疗可以获得愈合；不稳定型的骨折通常 会出现延迟愈合或不愈合 （骨不连），因此手术治疗不稳定型锁骨远端骨折是 有必要的。 一 解剖和生物力学 锁骨就像一个支撑物，联系上肢和躯干。肩胸关节的运动依靠锁骨和肩胛骨的 稳定连接。其稳定结构包括：肩锁关节囊、肩锁韧带 （AC ligament）、喙锁韧 带 （CC ligament）。 肩锁韧带联系肩峰内侧端和锁骨远端，并通过肩锁关节囊得到增强，肩锁韧带 提供了肩锁关节在水平方向的重要稳定作用。肩锁关节囊韧带复合体附着在锁 骨远端、距离肩锁关节约6mm 的位置。喙锁韧带 （CC ligament）起源于喙突基 底部，附着于锁骨下表面，喙锁韧带包括斜方韧带 （trapezoid ligament）和锥形 韧带 （conoid ligament）。斜方韧带位于外侧，附着在锁骨远端、距离肩锁关节 约2cm 的位置。锥形韧带位于内侧，附着在锁骨远端、距离肩锁关节约4cm 的 位置。这些韧带的主要作用是防止锁骨远端向上方移位。正常的喙突至锁骨下 表面的距离 （CC interspace）约1.1-1.3cm。 锁骨是许多重要肌肉的起点和附着点，包括：胸锁乳突肌、三角肌前束、斜方 肌。当锁骨骨折的时候，这些肌肉会产生导致畸形的力量。Neer 将其分为四种 产生畸形的力量：上肢的重力；胸大肌、胸小肌、背阔肌的牵引力；肩胛骨的 旋转力；斜方肌对锁骨近折断的牵引力。 二 锁骨远端骨折的的分型 一、Neer 分型 Type Ⅰ：骨折发生在喙锁韧带远端，导致微小的骨折移位，肩锁关节保持完整； TypeⅡA：骨折发生在锥形韧带内侧； TypeⅡB：骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂； TypeⅢ：骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节； TypeⅣ：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离； TypeⅤ：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。 最常用的是ⅠⅢ型。 二、Robinson 分型 TypeA：皮质不连型骨折：1、关节外；2、关节内； TypeB：移位型骨折：1、关节外；2、关节内。 三 临床评估 大多数锁骨远端骨折是由于锁骨远端着地，或直接暴力导致的。直接暴力发生 在肩峰侧，通常手臂处于内收位置。外力通过肩锁关节传递到喙锁韧带和锁骨 远端。锁骨远端骨折的患者通常会出现典型的肩部疼痛，还可能伴随其他的症 状，如：肋骨骨折、同侧上躯干的损伤、胸部和颈部脊髓的损伤等。 体格检查可发现锁骨远端的肿胀、瘀斑、压痛。主动和被动活动肩关节时出现 疼痛。骨折移位可使近端的骨折端顶住皮肤，出现类似肩锁关节脱位的征象。 锁骨上神经的损伤很常见，因此神经的检查非常必要。肩胛上神经的损伤也有 被报道，上肢在内收位时若出现外旋力弱，或不成比例的疼痛，因警惕肩胛上 神经损伤。 影像学评估：包括真正的肩关节正位片 （AP），外侧轴位片，肩锁关节Zanca 位片 （10-15°头倾）。影像学评估还应包括双侧肩锁关节位置的比较。这些片子 可帮助判断骨折的类型、位置和移位方向。 四 锁骨远端骨折的治疗 大多数无移位的锁骨远端骨折可选择非手术治疗。如：NeerI 和III 型。相反，II 型骨折常存在移位，发生骨折不愈合 （骨不连）的几率很高。文献报道，骨折 不愈合的发生率在28