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关于老年病人诊疗的思考 2017-08-23 张善红 朱宁 医学与哲学 　　生命的本质必然由健康走向衰退（躯体失能、失智）、衰竭（器官功能抵达极限），作为一名老年病人，总是期望每一种病痛都能有相应的治疗方法，拥有可替换的关节、清晰的视线、具有生命力的心脏等可以让自己无痛苦，活得更久。医学技术的快速发展为人类的健康提供了强有力的手段，但医学不等于技术[1]，是否医疗技术可实现的，医生都需要为病人去做？面对老年人的病痛，究其原因是由于“致病因素”还是由于“正常衰老、老化”所致？如何平衡技术与人体自然力的关系？是以“病为中心”还是以“病人为中心”[2]？如何驾驭好技术的方向盘，不以追逐技术为目的？如何校正我们的目标——从单纯的治病，到预防疾病，到提高生命质量？对于我国社会严重老龄化的今天，这些都是临床医师亟需提高的认识。 1老年病人的若干特点 　　老年病，即由于衰老引起的一系列增龄相关疾病（age-related diseases）及伴随的相关问题，包括生理性衰老和疾病引起的问题[3]。生理性衰老如听力、视觉减退、骨质疏松、排尿困难、排便困难、关节活动受限、活动气短等。疾病引起的相关问题如心脑血管疾病、肿瘤、骨折、内分泌代谢疾病、脑缺血性认知障碍等。这些疾病可以使衰老现象提早出现，导致老年人寿命缩短。老年病的产生存在着个体间的高度异质性，临床医生需要重视和关注老年病的临床特点，予以最适宜的处置。 1.1老年人自然衰老与病理改变相互交错 　　老年人机体的退行性改变具有普遍性、积累性和渐进性。随着增龄，除了老年人自身的调节机制变得不敏感、不精确、缓慢以外，各脏器功能的退化也是不以人的意志为转移的。例如，标志肺功能的用力呼气一秒量（FEV1）在25岁以后每年以0.03升的速度下降，70岁较25岁时下降50%。心脏30岁后每增长1岁，心输出量减少1%。标志肾功能的内生肌酐清除率30岁后每年降低1ml/min/1.73cm2。脑细胞的数量自40岁后每年减少1万个。50岁后人体肌肉质量每年下降1%～2%。胃肠道在60岁时约50％已发生胃粘膜萎缩性改变。老年人的味觉、听力、膀胱、排便功能更是每况愈下[4]。老年人在渐进性的老化过程中，生理的衰老和病理的变化有时难以区分，当老年人机体退行性改变达到一定阶段，其器官的功能实际上已处于衰竭的边缘时，一个小的应激反应，就可能让原先尚可维持平衡状态的机体发生“崩溃”。一位93岁的老人平素生活自理，玩牌总是赢钱，但一次不慎摔跤，股骨颈骨折，竟然一周内即死亡。一位98岁的医生，每周五天仍可出诊为病人诊察，因参加中央电视台的节目录制，打破了原有的生活规律，一周内在睡眠中安静地长眠不起。同时老年人也常常起病隐匿不典型，例如，老年人的肺炎常常不咳嗽、不发烧，血象不高，而只是表现为不吃饭、没精神、没力气，人蔫了。老年人的急性心肌梗死，可完全没有疼痛，而仅表现为晕倒、气短、血压降低。有调查显示，人群中无痛性心肌梗死占7%，而老年人中占20%～80%；人群中缺少“三多一少”典型糖尿病症状的人为15%，而老年人中占52.8%。老年人化验显示脓尿的下尿路感染者大多缺乏尿频、尿急、尿痛症状[5]434。 1.2老年人多病共存，相互激恶，极易发生并发症 　　原卫生部的一项调查显示，60岁～69岁组老年人平均患有独立疾病7.5种，70岁～79岁组为7.8种，80岁～89岁组为9.7种，没有一例老年病人仅患有一种疾病[6]11。多病共存的表现形式主要是多系统疾病同时存在，如一位老年病人可同时患有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性肾功不全、贫血、血小板减少等疾病。也可以是同一个系统的多种病变，如同时存在冠心病、肺源性心脏病、瓣膜病及心脏传导系统的退行性病变。另外，老人患病后常可发生多种并发症。如一位88岁老人发生脑出血，顺利度过脑水肿期，无功能缺失，但是发生了快速房颤，接着就是心力衰竭。刚刚控制了心力衰竭，又因卧床继发了肺炎，出现低氧血症，进入ICU抢救，做了气管切开。原本恢复很好的脑出血却因为一段时间的血压偏低而诱发脑低灌注、脑缺血，又发生了完全偏瘫，可谓一关一关闯，一波未平一波又起。各种并发症依次发生，这就是老年人的特点。一位70岁平素体力很好的主动脉瓣病变老人，换瓣手术顺利完成，心脏瓣膜和心脏功能恢复良好。但病人出现了幻觉、谵妄，给予精神药物治疗有效，但出现了昏睡、思维混乱、低血压。因为昏睡无法进食，卧床不起，又出现肺内感染、呼吸困难、水肿。家属极其不能接受这一现实，经过医生细致地微调各种药物后方逐渐恢复正常。常见老年人感冒、呕吐无法进水或应用退热药大汗导致血压降低，随即脑梗、心梗同时发生。这种情况对年轻人都不是问题，但老年人各脏器功能已经处于失常的边缘，因此稍有不慎可能就会“全线崩溃”，出现多脏器功能衰竭。可谓医生手术很成功，病人比