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结直肠ERAS实施流程 V1 ——ERAS项目为主线 结直肠ERAS实施流程 V2 ——ERAS时间为主线 结直肠ERAS实施流程 V1（项目为主线） 实施项目 项目内容 介绍 实施时间 负责人 术前管理目标 患者教育 门诊宣教 通过门诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒 门诊接诊 护士/外科医师 入院宣教 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，将手术和麻醉过程对患者进行宣教； 行肺功能锻炼（爬楼梯、吹气球）；如何进行有效咳嗽排痰；术后进食（50次咀嚼法）介绍；如何预防误吸（床头抬高30度、进食后下床活动）；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。 3. 临床门诊医生确定评估进入ERAS通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。 接诊后至术前 护士 术前营养支持 入院后营养状况评估 1. 严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS； 2. 术前行全量放疗患者或者新辅助放化疗患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，建议进入快速康复路径应慎重； 3. 患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养； 4. 常规使用口服碳水化合物（给予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物。 术前 护士/营养师 营养支持指征 1. 6月内体重下降10%; 2. 患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上； 3. BMI 18.5 kg/m2 4. 白蛋白30g/L(无肝肾功能障碍) 营养支持目标 白蛋白35g/L; 如条件允许，建议术前营养支持7-10天； 如条件不允许，营养支持至术前。 肠道准备 术前肠道准备 不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。 术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。 术前 护士 术前抗焦虑 术前抗焦虑 除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。 对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。 术前 麻醉医师 禁食禁饮 术前禁食禁饮 无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。 术前6h-术前2h 护士 预防性镇痛 术前预防镇痛 术前使用氟比洛芬酯等NSAIDs预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速病人康复。 术前 护士/外科医师 预防性抗生素的使用 术前预防性抗生素的使用 预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。 单一剂量与多剂量方案具有同样的效果。 如果手术时间3h，可以在术中重复1次剂量。 切开皮肤前30min使用 护士/外科医师 术中管理目标 麻醉 麻醉方式 可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。 中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。 切皮前 麻醉医师 切口和术式选择 手术方式 直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。 结肠开放手术应用ERAS取得的效果也较好。 术中 外科医师 体温控制 预防术中低体温 术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。 术中 麻醉医师 体液管理 避免体液超载 避免体液超载；推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡；低血压时使用血管加压素；晶体平衡液优于生理盐水。 术中 麻醉医师 医用管道放置 尽量减少置管 结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。 如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。 在术后不应常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。给予果胶类膳食纤维可以减少此类副反应。 术中 外科医师 腹腔引流 在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。 术中 外科医师 尿道引流 在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24 h 后就应考虑拔除。 行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2 d 左右。 术中 外科医师 术中镇痛 预防性镇痛 采取微创手术方式、切口长效局麻药物罗哌卡因阻滞； 手术结束前（缝皮前）氟比洛芬酯100mg iv 进行预防性镇痛。 缝皮前 外科医师/麻醉医师 术后管理目标 术后镇痛 镇痛原则及方案 根据疼痛评分，采用多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。具体治疗方案见＃。 术后立即 麻醉医师/外科医师 预防术后恶心呕吐 预防术后恶心呕吐 应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。 有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。 如果病人发生恶心、呕吐时,可以联合使用这些药物。 术后 麻醉医师/外科医师 促进胃肠功能恢复 促进胃肠