大阪立入舟寮指定管理者申请要项.DOCVIP

（様式１） 募集区分 大阪市こども相談センター不登校児童通所事業業務委託選定申請書 平成　　年　　月　　日 大阪市こども青少年局長　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人の名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印 大阪市こども相談センター不登校児童通所事業業務委託の選定を受けたいので、別紙の書類を添付して申請します。 担当者氏名及び連絡先 担当部署 担当者氏名 電話番号 Ｅ-mail 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式２） 大阪市こども相談センター不登校児童通所事業業務委託 選定申請にかかる誓約書 平成　　年　　月　　日 大阪市こども青少年局長　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人の名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印 　大阪市こども相談センター不登校児童通所事業業務委託選定申請を行うにあたり、大阪市こども相談センター不登校児童通所事業業務委託募集要項に定める参加資格をすべて満たしており、添付書類の内容について事実に相違ないことを誓約します。 本誓約を守らないときは、同事業の業務委託選定への参加資格を取り消されることになっても異議はありません。 以上のとおり誓約します。 （様式3） 法　人　概　要 平成　　年　　月　　日現在 フリガナ 名称 法人の所在地 〒 設立年月日 役員数 理事　　　　人　　　　　　　監事　　　　人 評議員会設置の有無 有　　　　　?　　　　　無 基本財産 主な事業内容 法人の雇用する職員数 その他特記 事項 （様式４） 不登校やひきこもり等のこどもの支援に関する事業、 又はそれに類する事業の実績 事　　業　　名 事業の実施時期 事業の実施場所 事　業　概　要 年間利用者数 （参加者数など） 運　営　形　態 （直営、○○市から の委託など） 上記に関する実績報告書等を作成している場合は、当該書類もあわせて提出してください。 複数ある場合は、施設（事業）ごとに作成してください。 （様式５） 大阪市こども相談センター不登校児童通所事業実施計画書 ① 青少年育成において、こどもや保護者が抱えている課題として認識していること ② 不登校についての認識（背景?課題?支援策など） ※青少年（主に小中学生）?家庭?学校、それぞれについて具体的に記入してください。 ③ 本事業を取り組むにあたっての目標 ※上記①②との関連で記入してください。 ④ 上記目標を達成するための事業の展開案 ⑤ 上記目標の達成度を計るための成果指標、目標値の設定方法 ?成果目標 ?目標値の設定方法 ※欄が不足する場合は、適宜拡張してご記入ください。 １．事業計画 ① 支援プログラム（個別?集団）の立案の視点 ② 支援プログラム（個別?集団）を実施する上での工夫?ノウハウ ③ スタッフの体制 氏名 役割 ※スーパーバイザー、事業責任者、指導員等 所持している資格、これまでの経歴?青少年活動等の経験等 所持している資格及びこれまでの経歴等を記入してください。 氏名 役割 所持している資格、これまでの経歴?青少年活動等の経験等 氏名 役割 所持している資格、これまでの経歴?青少年活動等の経験等 ２．事業運営　　　　※具体的に記入してください。 ④ 団体としてのスタッフの研修計画 ※具体的な計画（実施時期?研修内容?講師?対象者など）を記入してください。 ⑤ 人権に関する視点?取り組み ⑥ 個人情報保護?情報公開についての考え方や対処法 ※マニュアルがあれば添付してください。 ⑦ 安全管理体制 ?事故防止等安全対策 ?災害等緊急時の対応 ?連絡体制 ※マニュアルがあれば添付してください。 ⑧ 利用者の満足度、要望等の把握方法、苦情への対応 ※「把握方法」「苦情への対応」、それぞれについて具体的に記入してください。 ３．団体について ① 団体としての専門性、得意とする分野とその活用 （専門性?得意とする分野） （本事業における専門性等の活用について）※具体的に記入してください。 ② 上記より期待される効果 ③ 団体の協力機関?団体等及び協力内容 　大阪市こども相談センター不登校児童通所事業（募集区分：　　　　　　）予算計画書