创伤救治与液体复苏.pptVIP

创伤救治与液体复苏 扬州洪泉医院 急诊科 陈国清 创伤的流行病学 创伤流行病学（美国）： 居死亡患者第三位； 45岁以下死亡患者第一位； 脑外伤患者占52%； 全球150万人/年因创伤住院治疗； 全年消耗医疗费用以20%的速度增长… 创伤的死亡 死亡分三个阶段： 1. 未脱离现场即死亡（50%） 2. 24小时内死亡（30%） 3. 病程中、后期死亡（20%） 前 言 江都意外伤害事件多发特点： -江都交通发达，事故频发； -建筑业发达，钢结构作业多； -安全意识差，高空作业意外多； 我院急诊外伤特点： -与交通事故关联性大； -与意外伤害事件关联性大； 回顾历史 医院急诊创伤的救治能力： -脑外伤：脑疝救治（幕上镰切开减压、微创穿刺引流术…） -胸外伤：气道修补、肋骨骨折内固定、肺修补、巨大膈疝手术… -骨科：脊柱外科（颈椎骨折、脱位、胸椎弓根内固定、脊柱侧弯、椎管内血肿清除…）；四肢（骨盆骨折内固定、肩胛骨骨折内固定、外固定支具…）；关节（关节镜下交叉韧带修复、全膝关节置换、髋关节翻新…） -普外科：肝修补、止血、十二指肠修补… -泌尿外科：肾止血、输尿管镜手术… -五官科：外伤的止血、术后修复、矫形… -手术室：全麻、双腔插管… -ICU：术后呼吸支持、危重监护… 回顾历史 救治现状： -纠纷不断（占医院医疗纠纷的50%以上）； -低级错误屡现； -各自为阵、配合协调能力差（缺乏团队精神）； -创新能力不强，学科影响力不够； -社会效益和社会影响力… 救治模式的转变 院前急救、医院急诊与各专科一体化 急诊复苏、确定性专科手术、术后处理模式 急诊复苏、急救手术、ICU复苏、确定性手术模式的转变（损害控制模式，damage control） 严重创伤--需要损害控制！ 创伤表现： -低血压 -休克 -治疗无反应 -贫血（失血） -低体温 -酸中毒 -凝血功能异常（出血） 损害控制： “手术+复苏+手术” DCS 、DCR -迅速控制出血和污染； -重建生理状态，维系生命； -防治“死亡三联症”； -分期计划性手术与修复 …… 创伤的“死亡三角-Triad” Triad 实际上是严重创伤患者生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现为酸中毒、低体温、凝血功能障碍。 严重创伤的酸中毒 创伤失血、休克 --组织缺血、缺氧（有氧代谢↓ 无氧代谢↑） --乳酸堆积↑↑↑ --代谢性酸中毒（低氧、低灌注、微循环障碍） 实际上所有能导致组织缺氧的因素都包括在内，其中包括医源性因素： --头（颈）外伤、胸外伤---气道问题 --出血、休克---过度液体、血液稀释 --基础性疾病---心肺肾功能不全 酸中毒对心血管功能的影响 心脏收缩能力下降 CO↓ 血管扩张 Bp↓ 心脑肝肾血液下降 灌注↓ 重要脏器功能不全 心律失常 酸中毒对凝血功能影响 PH≤7.2 凝血功能↓ 随着PH下降 血小板功能↓ 各种凝血因子活性被抑制 酸中毒对呼吸功能影响 较长时间的酸中毒 --红细胞内的2,3-DPG含量下降 --红细胞携氧能力下降 严重酸中毒 抑制呼吸中枢 纠正酸中毒的策略 积极补液、输血：（红细胞压积22%、平均血压70mmHg） 心脏射血分数↑ 组织氧供↑ 乳酸产生↓ 碳酸氢钠的作用不确定，副作用有多位专家阐明。 PH7.1时，可在补充液体的同时，加用血管活性药物（多巴胺、去甲肾等） 积极使用呼吸机，改善氧供 低体温是把“双刃剑” 低体温 --代谢↓ --氧耗↓ --体温依赖性酶活性↓ --重要脏器功能得到保护 低体温 --心律失常 --CO↓ --酸中毒 --血管阻力↑ --组织灌注↓ --氧离曲线左移--缺氧 --低体温利尿 --凝血功能障碍 导致低体温的因素 受伤现场丢失：（暴露、失血、处理时间过长） 复苏过程丢失：（体温液体输入、时间过长） 年龄因素：（过小、过老） 酒精作用：（过度挥发） 急诊室暴露：（检查、处置时间过长） 手术室丢失：（消毒、麻醉、暴露、体腔开放4.6℃/h ↓） 输液、输血：（液体量、液体温度） 升温机制障碍：（中枢调节障碍） 体温下降特点 中心体温第一小时陡降 早期头部血管不收缩，其体温丢失50% 麻醉后体温可持续下降 术中胸（腹）腔暴露，特别是肠管暴露，体温丢失≧250% 低体温防治策略 外周、外部保温： 1.提高室温； 2.减少通风、关闭门窗； 3.减少暴露； 4.缩短就诊、检查时间； 5.及时更换血、湿衣服、敷料； 6.电热毯加温； 7.覆盖头部； 8.术中覆盖肠管