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专科护理单： 压疮（伤口） 护理单 广州医学院荔湾医院 伤口护理小组 压疮（伤口）专科护理单： 压疮（伤口）专科护理单护理目标： 评估时机： 书写说明： 护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名 压疮风险护理单书写说明： 请在适当档目画“√” 评估结果说明： Norton量表评分 ①中度危险（10-14分） ②高度危险（ 8 -10分） ③极度危险（ 8分以下） Norton量表评分说明：身体状况 营 养： Norton量表评分说明：精神状况 Norton量表评分说明：活动能力 Norton量表评分说明：移动能力 Norton量表评分说明：失禁 压疮风险护理单使用： 压疮部位： 直接在人体图中注明，并用文字简要描述 相关知识：压疮的分期 Ⅰ期： 血流受阻，皮肤依然完整 出现指压后放松不会变白的红印 Ⅱ期： 累及真皮层但未穿透 可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感 Ⅲ期： 表皮及真皮完全受损 涉及皮下组织，出现较深的凹洞 伤口基部无痛感 Ⅳ期： 损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉， 甚至到达骨头 不可分期阶段： 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期 仰卧位时压力显示： 压疮的测量：测量工具 1. 直尺——测长宽 2. 无菌棉签、探针——测深度、潜行 3. 消毒过的透明X光片、测量格纸——测形状、面积 压疮的大小： 身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长×宽×深单位统一用厘米（cm)表示。 伤口的潜行深度： 用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点 压疮表面积的测量 清洗伤口 将消毒过的透明X光片（或测量格纸）覆盖在伤口表面 用油性笔沿伤口边缘，在X光片（或测量格纸）上画出伤口形状 书写说明： 黄色、黑色、红色、粉红色 用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用25%、75%、100%来记录显示 黑期：局部血供不足组织坏死伴有结痂呈棕色、灰色、黑色表面干燥 黄期： 炎性渗出阶段 存在黄色腐肉和 坏死的细菌 黄色或白色 组织呈纤维状无活性 红期：肉芽组织增生阶段呈暗红，浅红，深红或牛肉红主要特点同肉芽组织 书写说明：渗出液的量  疼痛评估：脸谱示意图评分法 书写说明： 压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院 湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称 负压治疗注明负压的方式和压力 Ⅲ期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理 护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明； 特殊记录可记录在护理记录中 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签全名 相关知识：压疮渗出液的颜色 压疮（伤口）护理单： 压疮报告单的使用： 高危压疮、压疮病人上报程序 病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？ 上报总值，对吗？ 病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？ 报科室护长，报护理部，必要时请伤口小组会诊，指导皮肤护理，在护理记录中详细记录。 谢谢 粉期： 上皮化阶段 全层敷料已浸透及渗液溢出 漏出 第一层敷料潮湿及穿透至外敷料 浸透 可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍 潮湿 可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍 湿润 没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍 干躁 书写说明： 黄色、褐色： 伤口有腐肉， 物质由肠道或 泌尿道漏管流出 绿色： 绿脓杆菌感染 脓性： 白血细胞及细菌 混浊、黏稠： 炎症或感染 粉红色或红色： 红细胞或微丝 血管损伤 清澈： 肉芽组织 渗出液 有压疮病人 责任护士检查评估病人 填写压疮伤口护理单 审核者签名 压疮病人评估流程 压疮 （伤口） 护理单 示范 压疮病人报告流程 责任护士填写压疮报告单 必要时伤口小组会诊 护理质量委员会/伤口小组跟进 病人出院责任护士 填写病人出院情况 报告科片长核查 上级护士意见 压疮报告单示范 病人入院护士审核 科室护士长审核 高危压疮 病人审核 负责人员 压疮 病人审核 负责人员 正常上班时间 节假日 值班护长 * * 压疮风险护理单 压疮（伤口）护理单 压疮报告单 广州医学院荔湾医院 病历书 写规范 临床经验 压疮风险护理单： 评估患者 筛选高危人群 提供依据 压疮护理单： 评估伤口 提供依据 同时填写压疮上报单 压疮风险护理单适用范围 ： 疾病因素： 感觉或运动障碍、 潮湿、营养不良、 心功能不全、 休克、