第一节颅内压增高护理.ppt

* 辅助检查 CT—诊断颅内占位性病变的首选辅助检查，它不仅能对大多数占位性病变做出定位诊断，而且还有助于定性诊断 MRI —CT不能确诊的情况下，进一步明确诊断 DSA—主要用于脑血管畸形或动脉瘤等疾病 头颅X线摄片—少用 腰椎穿刺—可以测定颅内压力，同时取脑脊液作检查。有明显颅内压增高者为禁忌 —易诱发脑疝 治疗要点 颅内压 增高 处理 原发病 降低 颅内压 对症 处理 镇痛 镇静 补液 抗癫痫 抗感染 手术 脱水 激素 过度 换气 冬眠 低温 脑室 穿刺 禁用 吗啡 杜冷丁 * 导课 同学们还记得上一课我们讲到的王先生的病历吗？ 这一课我们学习颅内压增高的护理诊断与措施。 学习任务： 1、写出王先生目前存在的主要护理诊断/问题 2、对王先生采取护理措施 1、疼痛 与颅内压增高有关 2、组织灌注量改变 与颅内压增高导致脑血流量下降有关 3、营养失调：低于机体需要量 与频繁呕吐、摄入量不足有关 4、有受伤的危险 与视力障碍、肢体活动障碍、癫痫发作、意识障碍等有关 5、潜在并发症：脑疝、窒息等 护理诊断 * 护理目标 1、病人颅内压恢复正常 2、病人脑组织灌注正常 3、病人营养得到改善 4、病人视力恢复、肢体活动恢复、意识逐渐恢复 5、病人未发生并发症或并发症得到及时发现和治疗 2.对症护理 3.病情观察 5.脱水治疗的护理 4.防止颅内压骤升的护理 1.一般护理 护理措施 7.脑疝的急救与护理 10.健康指导 9.冬眠低温疗法的护理 8.脑室外引流的护理 6.激素治疗的护理 饮食与补液 生活护理 吸氧 卧位 1、一般护理 床头抬高 15-300 减少盐的摄入，补液含盐溶液不超过500ml 补液量限制在2000ml以内，控制补液速度，尿量保持600ml以上 护理措施 护理措施 * 护理措施 3、病情观察 （1）意识状态: 传统意识分级法 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法 意识状态可反应大脑皮层和脑干结构的功能状态。意识障碍的程度、持续时间及其演变过程是分析病情进展的重要指标。 传统意识分级法 意识状态 语言刺 激反应 痛刺激 反应 生理 反应 大小便 自理 配合 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍 * GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 能自行睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤能睁眼 3 回答错误 4 刺痛能定位 5 刺痛能睁眼 2 语无伦次 3 刺痛能躲避 4 不睁眼 1 有声无语 2 刺痛时屈曲 3 不能发音 1 刺痛时伸直 2 刺痛时无动作 1 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法 护理措施 （2）瞳孔变化 （3）生命体征 （4）神经系统体征 （5）脑疝 观察两侧瞳孔的大小和对光反应并结合病人情况综合判断 脉搏缓慢而有力，呼吸深而慢，血压升高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高代偿性改变 原发性脑损伤引起的偏瘫在当时即出现，且不在加重；继发性损伤在伤后出现，如同时伴有意思障碍进行性加重，则考虑小脑幕切迹疝 观察期出现剧烈头痛或烦躁不安等症状，肯为颅内压增高或脑疝先兆，病人烦躁是，脉率不增快，可能已发生颅内血肿及脑疝。 * 护理措施 4、防止颅内压聚升的护理 卧床休息，保持情绪稳定 保持呼吸道通畅：吸痰 避免剧烈咳嗽和便秘 及时控制癫痫发作，遵医嘱用药 导致颅内压急剧增高的颅外诱发因素： 呼吸不畅、屈颈、咳嗽、躁动、用力排便等 * 护理措施 5、脱水治疗的护理 20%甘露醇250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20分钟颅内压开始下降，约维持4-6小时。 若同时使用利尿剂，降低颅内压效果更好（速尿） 脱水期间记录24小时出入量，注意纠正电解质紊乱。 防止颅内压反跳，按医嘱定时、反复给药，停药前逐渐减量或延长间隔时间。 高渗性脱水剂 * 护理措施 6、激素治疗的护理--- 防治脑水肿的作用不甚确定，如使用，以尽早短期使用为宜。 用法：地塞米松5-20mg，静脉或肌注 促肾上皮质激素25-50u/d，一般用3日 激素引起消化道应激性溃疡出血、增加感染机会，宜同时使用H2受体拮抗剂如雷尼替丁等级大剂量抗生素，并加强观察及护理。 * 护理措施 7、脑疝的急救与护理 患者出现昏迷、瞳孔散大、偏瘫入院，护士怎么