第十节肝性脑病病人护理.ppt

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消化系统疾病病人的护理 肝性脑病 概念:又称为肝性昏迷。是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 (一)病因及诱因: 1.各型肝硬化,尤其是肝炎后肝硬化最常见。 2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。 诱因: 上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 病因及发病机制 (二)发病机制: 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧支循环,使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除,经侧支循环进入体循环,透过大脑屏障,引起脑功能紊乱 。 病因及发病机制 1.氨中毒学说:氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。 2.假神经递质 3.γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 4.色氨酸 5.锰的毒性 病因及发病机制 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,分四期: 一期(前驱期):轻度性格改变和行为异常,应答尚准确,但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤,脑电图多数正常。历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。 临床表现 是肝性脑病最具特征的体征 二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征,如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。 临床表现 三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主,病人大部分时间呈昏睡状态,可以唤醒,醒时尚可应答,但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出,脑电图有异常波形。 临床表现 临床表现 四期(昏迷期):神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出;深昏迷时,各种腱反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟,能感到病人抖动 1.血氨:慢性多有血氨增高;急性肝衰竭多正常。 2.脑电图检查 3.心理智能测验:用于诊断轻微肝性脑病。 辅助检查 (一)消除病因,避免诱发和加重肝性脑病。 (二)减少肠内毒物的生成和吸收: 1.饮食:减少或暂时停止蛋白质饮食。 2.灌肠或导泻:清除肠内积食、 积血或其他含氮物。 3.抑制肠道细菌生长:口服 新霉素或甲硝唑。 治疗要点 禁用肥皂水 灌肠 (三)促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱: 1.降氨药物: L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 2.GABA/BZ(氨基丁酸/苯二氮卓)复合体拮抗药: 氟马西尼 3.减少门体分流 4.人工肝:如药用炭、树脂血液灌流 治疗要点 (四)对症治疗: 1.纠正水、电解质和酸碱失衡:入液总量不超过2500ml/d为宜,肝硬化腹水以尿量加1000ml为标准控制入液量。 2.保护脑细胞功能:可用冰帽降低颅内温度。 3.保持呼吸道通畅:深昏迷者,应做气管切开排痰给氧。 4.防治脑水肿:静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。 治疗要点 护理诊断/问题 意识障碍 与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关 照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 缺乏预防肝性脑病的有关知识 知识缺乏 营养失调:低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关 护理措施 (一)一般护理: 1.减少饮食中蛋白质的供给量 饮食成份 护理要点 蛋白质 暂停摄入,待病人神志清醒后,逐步增加蛋白质饮食,每天20g,然后每3~5天增加10g,逐渐增加至每天40~60g,以植物蛋白为主 热量 每日5000~6700kJ,主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素 提供丰富维生素,多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入 水、钠 腹水者限制摄入 护理措施 2.加强临床护理,提供情感支持: 绝对卧床休息,专人护理,训练 病人的定向力,利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激; 对烦躁病人要加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤; 安慰病人,尊重病人的人格,切忌嘲笑病人的异常行为。 护理措施 (二)病情观察: 肝性脑病的早期征象; 观察病人思维及认知的改变; 生命体征及瞳孔变化; 肝肾功能、

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