第十节肝性脑病病人护理.ppt

消化系统疾病病人的护理 肝性脑病 概念：又称为肝性昏迷。是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 （一）病因及诱因： 1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。 2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。 诱因： 上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 病因及发病机制 （二）发病机制： 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧支循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。 病因及发病机制 1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。 2.假神经递质 3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说 4.色氨酸 5.锰的毒性 病因及发病机制 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期： 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。 临床表现 是肝性脑病最具特征的体征 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。 临床表现 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。 临床表现 临床表现 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 1.血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多正常。 2.脑电图检查 3.心理智能测验：用于诊断轻微肝性脑病。 辅助检查 （一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。 （二）减少肠内毒物的生成和吸收： 1.饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。 2.灌肠或导泻：清除肠内积食、 积血或其他含氮物。 3.抑制肠道细菌生长：口服 新霉素或甲硝唑。 治疗要点 禁用肥皂水 灌肠 （三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱： 1.降氨药物： L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 2.GABA／BZ（氨基丁酸/苯二氮卓）复合体拮抗药： 氟马西尼 3.减少门体分流 4.人工肝：如药用炭、树脂血液灌流 治疗要点 （四）对症治疗： 1.纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过2500ml／d为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml为标准控制入液量。 2.保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。 3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。 4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。 治疗要点 护理诊断/问题 意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关 照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 缺乏预防肝性脑病的有关知识 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关 护理措施 （一）一般护理： 1.减少饮食中蛋白质的供给量 饮食成份 护理要点 蛋白质 暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主 热量 每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素 提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入 水、钠 腹水者限制摄入 护理措施 2.加强临床护理，提供情感支持： 绝对卧床休息，专人护理，训练 病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激； 对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤； 安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。 护理措施 （二）病情观察： 肝性脑病的早期征象； 观察病人思维及认知的改变； 生命体征及瞳孔变化； 肝肾功能、