第十六章-医疗与护理文件记录.ppt

第十六章 医疗和护理文件记录 学习目标 掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项 熟悉医疗和护理文件书写原则及管理要求 了解医疗和护理文件书写的重要性，交班报告书写顺序及要求 正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确记录出入液量、特别护理记录单 严谨工作态度培养 第一节 医疗和护理文件概述 医疗和护理文件 是医院和病人重要的档案资料，记录病人疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。 医疗与护理文件 又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 一、记录的意义 一、提供病人的信息资料 二、提供教学与科研资料 三、提供法律依据 四、提供评估依据 五、提供评价依据（医护人员业务素质考核依据） 二、记录的原则 及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 简要 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 规范 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 三、医疗和护理文件的管理 （一）管理要求 → 按规定放置 →严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 →他人或机构不得擅自阅读 →因教学科研需要查阅，需经医疗机构批准，阅后归还 → 病人及其代理人有权借阅或复印，但必须履行手续 →需带出指定专人携带保管 →妥善保存 →发生医疗纠纷，医患双方同时在场启封 住院病案管理及排列顺序 管理 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 出院后病案管理及排列顺序 管理 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管 排列顺序 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 记录患者的T、P、R、BP及其它，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面 （一）眉栏项目 1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ” （二）40～42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：入院 于二十三时三十分 手术 于十一时 (三)T、P、R曲线 体温曲线 符号：口温为“?”，腋温为“x”，肛温为“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连 体温不升，于35℃线处划一“?”，并在蓝点处向下划箭头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v” T、P、R曲线 脉搏曲线 符号：用红铅笔绘制于40-100次/分之间，以“ ? ”表示、每小格为2次/分 相邻脉搏以红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ ? ” 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示 T、P、R曲线 呼吸曲线 符号：以“ ? ”或“o”表示 每小格为2次／分 相邻的呼吸用蓝线相连 如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“ R ”表示 (四）底栏 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位 1．大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便