妊娠合并心脏病麻醉.pptVIP

肺静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别，因为二者的麻醉选择不同。 * 麻醉处理原则： ※避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛 和应激刺激； ※局麻药中不加肾上腺素； ※如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。 ※避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流。 ※避免明显降低后负荷； ※维持心肌收缩力良好状态。 ※围术期避免心率增快，血压升高和血容量过 多。 * * 3．主动脉瓣关闭不全 这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同。主要代偿方式是增加左室舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血分数。与二尖瓣关闭不全不同的是，早期便可发生左室扩张。随着病程进展，出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血。 虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同，但麻醉处理则有相似之处。 * * * 4．扩张性心肌病 表现为：心脏扩大，以左侧更明显，心肌收缩力下降，伴射血分数下降；随病程进展，舒张末容量增加，心输出量下降。 * 麻醉处理原则 心率：避免心动过缓，由于心动过缓可增加左室舒张末容量，使射血分数下降；气管插管时，慎用琥珀酸胆碱和氟烷。前负荷应减少；子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致肺水肿；交感阻滞可减少静脉回流，改善心功能。后负荷应降低，如外周血管阻力升高，可发生左室衰竭。提倡早期分娩镇痛；如选择全麻，应避免浅麻醉。心肌收缩力：应维持或增加；大剂量的局麻药可损害心肌收缩功能；如传导功能受损，应避免应用大剂量局麻药；分娩选择硬膜外阻滞，剖宫产选择腰麻；避免用吸人麻醉药。 * （二）妊娠合并心脏病椎管麻醉 相对或绝对禁忌症 包括应用抗凝药、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害、原发性和继发性肺动脉高压、肥厚性心肌病。 * 1．应用抗凝药 由于存在引起硬膜外血肿的危险，因此绝对禁用腰麻和硬膜外阻滞。如可以中断肝素的应用12h，凝血功能指标在正常范围，则亦可选用椎管内麻醉。应用口服抗凝药的患者约需停药7－10天，才能使凝血机能恢复正常。而在这一期间内，也应禁用椎管内麻醉。 * 2．原发和继发性肺动脉高压 原发性肺动脉高压患者在妊娠后期(后3个月)和分娩后母亲的死亡率为30％－60％。血流动力学的特征包括肺动脉压(PAP)超过4／2kPa(30／15mmHg)或肺动脉平均压(MPAP)超过3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最终发展成心衰伴低而固定的心输出量。 * 肺动脉高压 围产期焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。 产后24~72小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期。 肺动脉高压孕产妇的病死率可达30-60%。 PH孕产妇麻醉管理相关问题 维持右室前负荷、左室后负荷以及右室收缩力 避免低温 及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症 保证氧供，及时处理低氧血症 防止较高的通气压力 肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力 尽量减少患者的应激反应水平 报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素 （iloprost）和内皮素受体拮抗剂 如需行剖宫产主张选择全身麻醉。当怀疑为继发性肺动脉高压时，应考虑二种情况： ①如果因获得性瓣膜病（多见于二尖瓣病变）引起或继发于较大室缺，中度肺动脉高压（PAP60mmHg)形成较晚，且为良性过程。这种患者通常是肺充血状态，伴静脉高压，应用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响。 ②然而对一些已出现肺小动脉性高阻力状态，应选择全身麻醉。 * 3．肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄 早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度。 * 主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产。而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄；剖宫产可选用全身麻醉。 * P o w e r B a r 中国专业PPT设计交流论坛 合并心脏疾病剖宫产 的麻醉处理 湖北民族学院附属民大医院 李 扬 * 现状 全世界每年至少有1.6亿妇女妊娠, 约90%的孕产妇死亡发生在发展中国家 心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第4位上升至第2位, 发病率为1~4%, 病死率为0.8%左右 妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天内，心脏负荷逐渐加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭 * ?孕产妇病死率高 ?多专业团队协作要求高 ?术中病情变化明显 ?临床认识存在误区 ?麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后 此类患者麻醉工作特