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高血压糖尿病患者健康管理 县疾控中心慢病科 谭永强 2016年3月4日 内 容 2015年年终检查情况及存在的问题 2016年工作要求 高血压患者健康管理 糖尿病患者健康管理 2015年年终检查情况 全县高血压管理43319人，规范管理28587人，随访15734人次，年检33546人次，管理率为35.63%，规范管理率为65.99%。 全县糖尿病管理10182人，规范管理6510人，随访34316人次，年检7558人次，管理率为19.71%，规范管理率为63.94% 2015年年终检查存在的问题 管理率和规范管理率均未达到市级38%、25%及70%的要求。 诊断标准不明确，未确诊的纳入了管理。 服务工作真实性较差。 服务记录不规范。 年检人次数较少，使规范管理率未达到要求。 2015年年终检查存在的问题 年检服务中既往慢病未在现在健康问题中写明。 年检服务记录中未结合生活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史等作出综合的评价。 随访服务体征未真实开展或未及时记录。 随访服务生活方式指导不到位或未进行指导。 2015年年终检查存在的问题 随访分类未按本次随访所测的血压或血糖值和真实的情况进行分类。 对于血压血糖控制满意者，非药物治疗未在生活方式中体现。 随访转诊标准不清楚，达到转诊标准未及时进行转诊或没有转诊记录。 2016年工作要求 真实开展服务工作，年终将重点考核服务工作的真实性和质量。一旦真实性缺乏，抽查的本例所有质量分全部为零。 多渠道全方位发现病人，完成全年工作任务。 规范开展服务工作，及时准确作好服务记录。 高血压患者健康管理 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 高血压诊断 第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压均高于正常，可初步诊断为高血压。 高危人群 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （1）血压测量为高值范围（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰围男男性≥90cm，女性≥85cm； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）； （5）长期膳食高盐。 随访评估 对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面的随访，按每季度随访1次进行考核，在4次面对面随访期间开展的随访可以采用电话等多种方式进行随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随访，完善相关的记录表。要求二次随访时间间隔在60-120天。 随访评估 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，有转诊记录。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以采用电话等多种随访的方式，但需记录随访的情况。 随访评估 对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 随访评估 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况，可电话随访，但要记录随访的情况。 健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。高血压患者每年的健康体检必做项目包括血常规、尿常规，血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图等7项检查。我县可只做一般检查，但血糖必须测定。 健康体检 健康体检表格式必须按《基本公共卫生服务规范（2011版）》附表中的格式印制，各单位不得擅自加减项目和修改格式。 健康体检 必须真实问询，且不能进行诱导性问询，工作人员按服务对象描述进行对号勾选。 健康体检 血压：除首次建档体检时需测两侧血压外，都只需测量一侧血压。 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），保留小数点后一位。根据体质指数判断超重与肥胖，BMI指数BMI18.5是低体重，18.5到23.9为正常，24到27.9之间为超重，大于等于28为肥胖。 健康体检 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他