(输尿管镜在泌尿外科应用.pptVIP

输尿管镜技术在泌尿外科中的应用 湘雅三医院泌尿外科 汤进 概述： 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占据首位。 我国泌尿系结石发病率为1%-5%，南方高达5%-10%，是世界上3大结石高发区之一。 结石治疗的手段向微创发面发展，诸如体外冲击波碎石术（ESWL），经皮肾镜取石术（PNL），输尿管镜取石术（URL），腹腔镜取石术等广泛应用于临床，在达到治疗目的的同时减轻对患者的创伤。 不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，我们应选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。 一、输尿管内镜解剖 输尿管是一条细长的肌性管道， 位于腹膜后，左右各一，略呈S走 行。成人长约20-30cm。 临床上常根据X-ray将输尿管分为3段: 上段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处; 中段为骶髂关节上下缘间; 下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处。 输尿管镜下习惯将输尿管分为上、下和壁内段三段： 上段（腹段） 指自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处。 下段（盆段） 指自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁。 壁内段（壁内部） 长约1.5cm，系输尿管最狭窄处， 平均内径约0.2-0.3cm。 输尿管的血供： 上1/3段主要由肾动脉分支供应 中1/3段由腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、精索内 动脉或卵巢动脉供应 下1/3段由膀胱上下动脉分支、子宫动脉分支供应 输尿管的功能：尿液经过输尿管排入膀胱是通过输尿管的节律性自上而下蠕动而实现，输尿管蠕动频率为每分钟2-10次，蠕动速度约每秒3cm。 二、输尿管镜手术器械 【输尿管硬镜】 目前临床上多用直径为8-11F、长度33和41cm的旁视输尿管硬镜，并有完整的镜鞘和两个直径在2.1-6.4F独立的工作通道，视角5-10°。 【输尿管软镜】 目前常用的软镜长约70cm，外径为9.9F，内径为3.6F，可通过各种纤细的辅助器械，软镜主要用于观察肾盂盏和上段输尿管。 【液压灌注泵】 1987年Perez-Castro等设计出可控液压脉冲式注水装置，它不仅可扩张输尿管口和壁内段输尿管，有利于输尿管插入和通过，而且还可以一定的压力保持持续灌注，使输尿管镜手术视野清晰。 【导丝】 导丝可拉直输尿管，引导控制器或输尿管镜安全进入输尿管腔内。目前多选用145cm长，直径0.035或0.038英寸（2.7F或2.9F）的软头金属导丝，也称斑马导丝。 【支架管】 常用的双J管，直径4-7F 【取石器】 包括取石钳及套石篮，原则上稍大的结石用套石篮，较小的结石用取石钳。 【碎石器】 1.激光碎石器：钬激光( holmium: YAG laser) 是目前众多外科手术用激光中较新的一种。具有以下特点：组织穿透度浅 0.4 mm，可用于精确的外科切割和止血；高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间仅为0.25 ms，远小于组织的传导热时间( 1 ms) 。在如此短的时间内，激光的峰值功率高达10～20 kW，足以粉碎各种成分的结石，同时其对软组织具有汽化、切割和止血等功能，对输尿管腔内出血、息肉、狭窄可同时进行处理。 2.气压弹道碎石器：气压弹道碎石技术的原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。由于气压能转换成机械能的传递中不产生电能，很少产生热能，故气压弹道碎石的效力强，且冲击前后振幅不超过2 mm，对黏膜损伤小，无长期影响。 三、输尿管镜手术适应症： 1、输尿管下段结石 2、输尿管中段结石 3、ESWL失败后的输尿管上段结石 4、ESWL后的“石街” 5、结石并发可疑的尿路上皮肿瘤 6、X线阴性的输尿管结石 7、停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难 四、输尿管镜手术的禁忌症： 1、未纠正的全身出血性疾病 2、严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 3、未控制的糖尿病和高血压者 4、服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术 五、术前准备： 与开放手术大致相同。 若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应该选用广谱抗生素预防感染。 六、操作方法： 1、患者取截石位，先利用输尿管镜行膀胱检查，然后在安全导丝的引导下，导入输尿管镜。在进镜过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌注液体的压力和流量，保持视野清晰。 2、对于输尿管中、上段结石或者PUJ处结石或较大的结石碎片，为防止或减少结石滑落回肾盂或肾盏，可采用以下方法： ①应尽量减小灌洗液体的压力； ②调整体位如头高脚低位