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连云港市中医院血透室 李启年 高通量血液透析 病情介绍 患者，程德胜，男，61岁，因“口干多饮十余年，腰酸乏力一年，加重十天”于2013年10月22日由门诊拟“肾劳，慢性肾衰竭（CKD5期）”收治入院，肾功能检查示：尿素氮48.35mmol/L，肌酐1074.1umol/L，电解质示：钾6.10mmol/L，入院后予血液透析治疗。患者现已透析两年多，目前透析方案为每周三次高通量血液透析，低分子肝素5000u抗凝，每次超滤量1.5-3.5kg左右，中间辅助左卡尼丁1.0g静推。 既往史 既往有“高血压”病史15年，“2型糖尿病”10余年，“脑梗死”4年，留有左侧肢体活动不利。 高通量血液透析（high permeable dialysis, HPD）——用高通量血液滤过器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。 特征：1、属于高效血液净化方法 2、弥散、对流、吸附 3、透析器膜具有疏水性、尿素的运转系数与透析器面积乘积（KoA）高，超滤系数﹥14ml/(h·mmHg·㎡) 王质刚﹒血液净化学﹒第二版 一、定义 二、要求和条件 高通量、高分子聚合膜的滤过器, 有弥散和对流转运相结合 Kuf﹥20ml/(h·mmHg·㎡) 血流﹤500ml/min，透析液流速500~800ml/min 碳酸氢盐透析液要求其生物学指标达标 有精确的用量控制超滤装置 最好保持低度超滤状态，避免透析液反超 弥散——与膜的厚度、孔径、膜两侧溶质梯度差、溶质分子量等有关。 对流——高通量透析的优势，与膜的孔径、溶质的分子量、血流量、透析流量有关。 吸附——清除中、大分子溶质，与吸附蛋白的种类、膜的材料结构和疏水性有关，PMMA膜和AN69膜吸附最强。 三、溶质清除原理 选用高通量滤过器，Kuf﹥40ml/(h·mmHg)血流量≧300ml/min，透析液流量500~800ml/min 碳酸氢盐透析液，Na+为140mmol/L 治疗时间3次/周，4小时/次 治疗剂量：非糖尿病Kt/V达到1.4，糖尿病达到1.4以上，TAC﹤50mg/dl,PCR﹥1.2g/(kg·d) 四、处方 （一）透析相关性淀粉样病变 1、与β2-MG在患者体内的聚集有关 2、AGEs修饰的β2-MG沉积在骨、关节处是主要病因 3、透析患者体内β2-MG浓度较正常人高50倍 中华肾脏病杂志，2011,17（1） 五、优点及临床应用 （一）透析相关性淀粉样病变 4、目前国内外学者研究表明HFD能明显清除 β2-MG，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著降低。 5、延迟透析相关性淀粉样病变的发生。 Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845. (二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 1、产生机理 CKD患者 血磷潴留、血钙降低 PTH增多 高转化型骨病 (二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 2、HPD能有效降低血磷水平和血的PTH 3、HPD对血磷控制有效，但不能完全控制，需要综合治疗 4、HDF可以使血清钙大多在正常范围 5、研究表明HPD对高转运性的骨病是有效的，临床广泛采用可降低其发生率 （三）HPD对血脂代谢的影响 1、肾衰竭患者主要表现为TG增高，HDL降低，而CHOL相对正常。 2、HPD可以清除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白CⅢ使载脂蛋白CⅢ /载脂蛋白CⅡ比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。 3、TG水平降低，改善脂质代谢紊乱，减少心血管并发症。 （四）HPD对中分子物质的影响 1、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、血脂、iPTH、 β2-MG等在机体堆积沉着有关。 2、HPD能够清除上述物质，从而明显减少血膜反应、氧化应激和炎症应激。 3、研究显示其清除中、大分子效果介于LFD和HFD之间。 4、HFD如得到广泛使用，患者必定从中受益。 中国血液净化，2007,5（6） （五）HPD对人血白蛋白的影响 1、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化释放的TNF-α和IL-6等细胞因子有关。 Kidney Int ,1990,38:487-495.