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ARDS柏林定义解读 ARDS柏林的诊断标准 ARDS柏林的诊断标准：从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时起病时间小于等于7天，胸部影像双侧浸润影，不能用积液、小叶/肺不张或结节来完全解释。呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释，需行客观检查（如超声心动图）已排除静水压增高型肺水肿。 轻度：PEEP或CAPA大于等于5cmH2O时，200mgHg《PaO2/FiO2《300mmHg； 中度：PEEP大于等于5cmH2O时，100mgHg《PaO2/FiO2《200mmHg 重度： PEEP大于等于5cmH2O时PaO2/FiO2《100mmHg 2012年提出的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的柏林定义[1]，对ARDS诊断标准进行了全新定义，并对ARDS的严重程度进行分级，尤其是针对重度ARDS的特征，强调了生理学指标的重要价值。新标准能更有效、细化ARDS严重程度，为ARDS诊断、治疗和预后预后判断标准，提高了临床可操作性。新标准发布以来，多项临床研究评估了其在ARDS诊断和预后预测价值临床应用[2]。 ARDS柏林定义的诊断价值 （一）柏林定义严重程度分级标准与血管外肺水、肺通透性指数明显相关ARDS是由于炎症损伤导致肺毛细血管内皮上皮通透性增加、肺泡塌陷、肺容积减少，表现为进行性低氧血症、X片双肺浸润影、肺顺应性下降、死腔增加。通过监测肺毛细血管通透性指标可反映ARDS肺损伤的严重程度。 （二）柏林定义严重程度分级与弥漫性肺泡损伤病理改变明显相关 组织病理改变出现弥漫性肺泡损伤(DAD)是衡量ARDS标准诊断准确性的依据，柏林定义的严重程度分级与DAD改变明显相关。Thille分析了712例尸解患者资料[4]，按照ARDS柏林定将ARDS患者分为轻度ARDS、中度ARDS、重度ARDS，356例患者在死亡时临床诊断ARDS，其中轻度ARDS49例(14%)、中度ARDS141例(40%)、重度ARDS166例(46%)。应用柏林标准诊断ARDS的敏感性为89%，特异性为63%。 柏林定义推荐高分辨率CT检查指导ARDS的诊断和治疗[1]。ARDS的CT影像学表现为不均一的双肺浸润影，主要集中在重力依赖区，而非重力依赖区肺泡通气良好。通过CT扫描的定量分析提示，重力依赖区肺泡塌陷，通气不良，肺重量明显增加，与ARDS病情严重程度密切相关。不同原因所致ARDS或ARDS不同阶段的CT扫描结果对ARDS的诊断和分级存在不同[5]。 CT检查可评价ARDS肺复张治疗效果。肺复张联合最佳PEEP的通气策略以维持ARDS患者的肺泡开放，避免肺泡塌陷，利于改善肺功能，减轻呼吸机相关肺损伤(VILI) [6]，其效果可通过CT检查评价。有研究报道在ARDS患者中应用最大肺复张策略，通过CT扫描提示，最大肺复张能明显减少肺泡塌陷，明显改善氧合[7]。荟萃分析也同样提示，与低PEEP相比，高PEEP能降低ARDS患者的病死率[8]。 （三）高分辨率CT可指导ARDS的诊断和临床处理 ARDS早期诊断至关重要，只有早期诊断才有可能应用肺复张策略打开塌陷肺泡并且应用足够的PEEP水平维持肺泡处于开放状态，使得肺通气更加均匀，从而减轻VILI，促进肺功能恢复[9]。柏林标准推荐对于ARDS的影像学改变，CT较胸片诊断价值高，特别强调了应用高分辨率CT的价值，尤其是如高分辨率CT发现ARDS早期出现纤维增生改变，预示患者更易发生多脏器功能不全，机械通气时间延长，病死率增加[10]。 二、ARDS柏林定义仍需进一步完善 （一）ARDS柏林定义缺乏对合并肺血管病变患者诊断和严重程度分级的内容肺血管功能障碍时ARDS患者预后不良的独立危险因素。Boissier对中至重度ARDS患者进行回顾性观察性研究提示[11]， 22%患者存在右心室扩张伴有室间隔运动障碍等肺源性心脏病表现，合并有肺源性心脏病的ARDS患者28天病死率显著升高(60% vs. 26%)。肺源性心脏病的发生与严重感染、机械通气高驱动压密切相关，是影响28天病死率的独立危险因素。 在ARDSnet液体和导管治疗实验(FACCT)提示[12]，跨肺动脉压(TPG)＞12mmHg患者病死率显著大于跨肺动脉压(TPG)＜12mmHg患者(30% vs.19% P=0.02)。多因素回归分析表明，跨肺动脉压增高、肺血管阻力指数增加等肺血管功能障碍，是ARDS预后不良的独立预测因素。 以上研究表明，在ARDS诊断标准中应对合并肺血管功能障碍的ARDS病情严重程度进一步分级，以评价特殊通气策略(如俯卧位、低驱动压、PEEP水平滴定)和特定药物(肺动脉扩张剂) 治疗对ARDS患者预后的影响。 （二）以实际氧合指数(PaO2/FiO2)作为柏林定义诊