肝腺瘤、FNH、膀胱癌肉瘤.pptVIP

疑难病例讨论 黄 贵 2016年1月22日 病例1 临床资料 老年男性，69岁。 病史特点：患者体检腹部彩超示：肝左叶实性占位，大小约为8.6X8.4cm，无明显腹痛腹胀，无恶性、呕吐症状。精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，偶有便秘，排尿正常。 查体：腹部较平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，无肝掌及蜘蛛痣，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肾区、肝区无明显叩击痛，肠鸣音正常。 影像资料 影像表现 肝脏体积尚可，肝左叶见大小约为8.6X8.0X9.6cm等和稍长T1、长或短T2异常信号肿块，DWI呈稍高信号，反相位图像病灶及肝实质信号未见减低；动脉期病灶呈中等度不均匀异常强化，门脉期及延迟扫期持续强化，病变内部区域始终未见强化。肝内外胆管‘胰管未见明显狭窄或扩展，胆囊、胰腺、脾脏及双侧肾上腺未见异常，门静脉、肝经脉及下腔静脉未见充盈缺损。 您的诊断？ 最后诊断 肝脏腺瘤 肝腺瘤亦称肝细胞腺瘤（HCA），是较少见的肝脏良性肿瘤。20世纪60年代后有关肝腺瘤的报道逐渐增多，可能与应用避孕药的增加有关。据报道长期服用避孕药者该病的发病率为（3～4）/10000，而在不服用避孕药及服用避孕药史短于2年的妇女该病的发病率仅为1/1000000。在肝脏良性肿瘤中，肝腺瘤的发病率仅次于肝血管瘤。 病因 本病发生的真正原因未明，现认为其发生与口服避孕药有着密切的关系：超过90%的肝腺瘤患者发生于年轻女性，且至少有75%的患者有服用避孕药史，超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高；肝腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系；绝经后妇女极少有肝腺瘤发生，发生于男性的肝腺瘤可能与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。 临床表现 肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克。 无肝炎及肝硬化病史。 肝腺瘤存在潜在恶变为肝细胞性肝癌的危险。 AFP升高少见，升高提示恶变。 病理及发病机制 发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。 肿瘤由分化良好但排列失常的肝细胞组成，肿瘤内一般缺少汇管和正常胆管或门静脉。 镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 由于血管供应仅限于肿瘤的表面，腺瘤易发生中央坏死和出血，具有出血和破裂倾向（30-50%）。 CT表现 平扫：肝内低密度或等密度肿块，（小腺瘤80%）密度均匀，边缘光滑；出血、囊变、钙化、脂肪变常见。合并近期或陈旧出血含铁血黄素沉积为不规则高密度较有特征性；内含脂肪或肿瘤坏死也可为低密度区。5%的病人可显示粗点钙化。 平扫超过30%的病人瘤周出现较完整的低密度“透明环” 常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。 CT表现 增强扫描动脉期显著均匀强化， (不均匀强化者除外出血、坏死囊变、钙化、脂肪变等外需穿刺活检及随访复查排除恶性变)；门脉期呈等密度或略高密度；延迟期常为等密度或略低密度。 瘤周透明环无增强表现，部分表现为延迟强化。 肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。 MRI表现 T1WI呈略低或等信号；T2WI呈等信号或略高信号。病灶内可有脂肪、出血和钙化而导致信号不均。 增强扫描：动脉期明显强化，门脉期可呈等、低或高信号。 MRI同反相位成像 大约7%的腺瘤内CT可检测出脂肪，同样肝癌中约40%的病变含有脂肪，因此脂肪的存在无助于鉴别诊断。 磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。化学位移成像显示出的相位图像信号缺失可以确认脂肪的存在。 虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌 （HCC），虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤患者尽早手术切除。 腺瘤破裂导致右上腹痛。腺瘤和肝癌是导致出血的最常见的两种病变。 鉴别诊断 以下四者在A期均明显强化，肝癌、肝腺瘤、FNH基本上均呈“快进快出”的强化特点： 肝血管瘤：呈“快进慢出”的强化特点,从周边强化开始,漫漫向中心推进.MRI上可见“灯泡征”为其特征。 肝癌：呈长T1，长T2信号。 鉴别诊断 肝腺瘤：在MRI上的特点是：因肝腺瘤内含脂质而在T1WI和T2WI上均呈混杂高信号。女性有口服避孕药的病史，男性有口服雄性激素治疗阳痿的病史，还有肝代谢疾病，如肝糖原贮积病等。 FNH：呈等T1，等T2信号，中间出现星芒状低密度（或信号）为其特征。 病例2 临床资料 女性，52岁 3年前无明显诱因出现刺激性咳嗽，伴咯中等量白色稀痰；1天前出现低热，气促不能平卧，咯粉红色泡沫痰，无头痛及浮肿。 神清，无胸痛及心悸、无盗汗，大小便正常，体重无明显减轻。 实验室检查无重要异常。 影像资料 影像表现 肝脏体积无增大，轮